Персональный сайт

Миома матки: не упустить момент

sonfeek — Sat, 28 Jun 2014 02:28:36 GMT

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная «женская» опухоль. Со временем заболевание может прогрессировать, а растущая опухоль причинять все большие неудобства, и даже - в редких (1,5-5% от общего числа) случаях - перерождаться в злокачественную. Именно поэтому важно диагностировать и начать лечение этого заболевания как можно раньше.

Классификация заболевания

При миоме клетки, из которых состоит мышечный слой стенки матки, разрастаются, образуя узелки. В зависимости от расположения узелковых образований, различают:

* субсерозную миому (развивается во внешней части матки, с прорастанием в полость таза);
* сумбукозную (подслизистую) миому (развивается глубоко в матке, под слоем слизистой, выстилающей полость матки);
* интерстициальную миому (узлы локализуются в мышечной ткани стенки матки);
* интралигаментарную миому (миома развивается в связке матки).

Размер миомы может варьироваться: от совсем небольшого (с горошину) до достаточно солидного (с крупную картофелину). Как правило, специалисты проводят аналогию между размером опухоли и размером плодного яйца при разных сроках беременности - 4 недели, 8 недель и т.д.

Причины

На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению о конкретных причинах развития миомы матки. Однако выявлен ряд факторов, способствующих образованию миоматозных узлов. Среди них:

* нарушение функции яичников;
* нарушения в эндокринной системе организма (заболевания щитовидной железы, надпочечников и т.д.);
* инфекции и хронические воспаления (например, воспалительный процесс органов мочеполовой системы);
* наследственная предрасположенность;
* нарушение обмена веществ;
* сниженный иммунитет.

Симптомы и диагностика

В некоторых случаях заболевание может протекать бессимптомно. Поэтому иногда диагноз «миома» ставится во время планового посещения гинеколога и становится для пациентки полной неожиданностью.

Однако чаще миома все же дает о себе знать - маточными кровотечениями (часто - в виде обильных менструаций), болями внизу живота и в области поясницы, нарушениями детородной функции (выкидыши или бесплодие), учащенным мочеиспусканием (растущая миома давит на мочевой пузырь).

Как правило, диагноз «миома» специалист ставит, основываясь на результатах гинекологического осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза. Для уточнения диагноза может потребоваться МРТ (магнитно-резонансная томография) малого таза, цитологическое (и гистологическое) изучение слизистой, шейки и цервикального канала матки.

Лечение

При выборе схемы лечения врач учитывает следующие факторы: размер и локализация опухоли, количество и расположение узлов, общее состояние здоровья пациентки. В некоторых случаях можно обойтись консервативными методами, в других - хирургическое вмешательство неизбежно.

Порой недостаток информации приводит к напрасным страхам - нередко пациентки с диагнозом «миома» уверены, что их ждет тяжелая операция, возможно даже потеря матки (что психологически тяжело для любой женщины). Однако столь радикальный метод, как гистерэктомия - удаление матки - используется лишь в крайних случаях (например, при очень запущенном заболевании или стремительно растущих узлах миомы). На сегодняшний день пациенткам с подобным диагнозом чаще всего проводят органосохраняющие операции. Перечислим современные методы лечения миомы:

гормональная терапия. Правильно подобранное лечение помогает «затормозить» рост опухоли и устранить симптомы заболевания. Этот метод наиболее эффективен при лечении миомы небольших размеров (до 2 см);

* Миомэктомия. Данный вид хирургического вмешательства позволяет удалить миому, при этом сохранив матку. Сегодня специалисты все чаще отдают предпочтение малотравматичному лапароскопическому методу миомэктомии (опухоль удаляют через небольшие проколы в брюшной полости);
* Эмболизация маточных артерий. Суть метода: в маточные артерии вводится специальный препарат, прекращающий кровоток в них (а, соответственно, и «снабжение» миомы). При этом артерии, снабжающие здоровую часть матки, не затрагиваются. В итоге миома «замещается» соединительной тканью: миоматозные узлы значительно уменьшаются, миомы небольшого размера исчезают полностью.
* Ультразвуковое выпаривание миомы матки (ФУЗ-аблация). Опухоль «разрушается» ультразвуком; при этом здоровая ткань не повреждается. ФУЗ-аблация -один из самых современных методов лечения миомы.

Форма головы у новорожденного

sonfeek — Wed, 25 Jun 2014 04:21:52 GMT

Форма головы у новорожденных малышей бывает не только округлой, но и вытянутой, приплюснутой, яйцевидной и все эти варианты могут быть нормой.

К моменту появления на свет кости черепа у малышей еще неплотные (отвердеть окончательно им предстоит за первый год), а швы между ними пока не успели зарасти. Во время родов кости накладываются друг на друга, позволяя ребенку легче продвигаться наружу. Вот почему после естественных родов форма головы слегка вытянутая, а у маленьких кесарят ровная и округлая. Из-за перипетий путешествия по родовым путям кроха может появиться на свет с несимметричной головой, а иногда еще и с шишкой (кефалогематомой) или отеком (так называемым родовым).

Мамы часто удивляются: почему у младенцев такая крупная голова? Относительно размеров тела она и вправду гораздо больше, чем у взрослых при рождении голова малыша в окружности примерно на 2 см больше грудной клетки. Но случается, что эти размеры увеличиваются еще сильнее: так бывает, если в полости черепа скапливается спинномозговая жидкость. Тогда врачи говорят о гидроцефалии. Эта проблема может возникнуть, если во время беременности женщина перенесла тяжелую инфекцию. А бывает наоборот голова новорожденного оказывается слишком маленькой (микроцефалия). К счастью, во многих случаях причина ее необычной формы или размера оказывается куда проще: все эти особенности ребенок может унаследовать от родителей.

Полный порядок

Когда голова младенца станет правильной формы?
Она начинает выравниваться уже в первые дни после родов, а всего этот процесс может длиться до года. Как помочь малышу поскорее прийти в норму?

Заботливый уход
Если кроха подолгу лежит на спине в одной позе, его затылок может стать плоским. Вот почему голову ребенка надо время от времени поворачивать то влево, то вправо, укладывать малыша на бок, при необходимости подкладывать валик.

Правильное питание
Форма головы ребенка может измениться из-за рахита, при котором в организме нарушается обмен кальция. В этой ситуации малышу понадобится помощь врача; он посоветует маме следить за своим питанием (например, есть больше молочных продуктов), если она кормит кроху грудью, а маленькому искусственнику назначит подходящую смесь.

Ортопедические подушки для новорожденных
Их назначает врач, чтобы исправить форму головы младенца и предотвратить деформации в области затылка и шеи.

Народный медицинский портал

sonfeek — Thu, 15 May 2014 17:11:08 GMT

Поскольку беременность развивается в полости матки, а миома в мышечном слое матки, прямого отрицательного влияния друг на друга нет. Однако существует целый ряд особенностей протекания беременности при наличии миомы. Узлы миомы во время беременности могут вести себя по-разному. Иногда они на первых порах отекают, увеличиваются в размерах, становятся более «сочными», после родов некоторые из них возвращаются к исходным размерам. Бывает противоположная ситуация, когда те узлы, которые определялись ранее и на небольших сроках беременности, на более поздних сроках перестают чётко определяться, однако после родов чаще всего размеры матки и узлов возвращаются к исходным. Прежде всего, при наличии миомы матки несколько чаще развивается угроза прерывания беременности (у каждой 4–5 больной с миомой матки), хотя самопроизвольные выкидыши наблюдаются у 4–5 %, что не больше, чем популяционный риск невынашивания. Это связано с некоторой повышенной сократительной активностью матки при наличии миомы. Поэтому такие профилактические меры, как ограничение стрессов и физической нагрузки, достаточный сон, растительные успокаивающие средства (валериана, пустырник), Магне-В6, витамин Е (курсами по 10–14 дней) не помешают в любом случае. Естественно, что более ранний первый визит к врачу позволит Вам заранее сориентироваться и быть начеку при появлении симптомов угрозы прерывания беременности, а при необходимости начать лечение. Иногда угроза прерывания беременности связана с так называемым нарушением питания в узлах. Дело в том, что узлы миомы чаще всего не очень хорошо кровоснабжаются. По мере увеличения беременности и растяжения матки возможно значительное уменьшение количества притекающей к узлу крови. В узле возникает очаг гипоксии, развивается воспалительная реакция, что сопровождается значительными болевыми ощущениями, повышением тонуса матки. Здесь требуется быстрая диагностика. Чаще всего своевременно начатое лечение позволяет преодолеть возникшие трудности. В редких тяжёлых случаях может потребоваться срочная помощь хирурга. При расположении узлов миомы ближе к полости матки (так называемое подслизистое расположение узла) и прикреплении плодного яйца в непосредственной близости к узлу или прямо над ним частота самопроизвольных выкидышей, в том числе замерших беременностей, увеличивается. Это связано с тем, что в области узлов зачастую невозможно правильное формирование плаценты. Неполноценное прикрепление плаценты приводит к недостаточному питанию плода, возможно её частичное отслоение и, как следствие, — остановка развития беременности.

Роды на фоне миомы матки иногда так же могут протекать с отклонениями от нормы. Узлы миомы больших размеров, расположенные около шейки матки, могут являться механическим препятствием для рождающегося плода. В таких случаях возникает необходимость в операции — кесарево сечение. Следует отметить, что во время таких операций в высоко квалифицированных акушерско-гинекологических учреждениях возможно параллельное удаление узлов. При естественном течении событий в родах у женщин с миомой матки чаще возникает дискоординированная родовая деятельность, слабость, что требует тщательного индивидуального наблюдения во время родов и своевременного решения вопроса о кесаревом сечении при отклонении от нормального течения родов. В третьем периоде родов (когда отделяется и рождается детское место) несколько чаще встречается неполное отделение плаценты, снижение сократительной способности матки. Эти осложнения чреваты повышенной кровопотерей, и обычно врач целенаправленно проводит комплекс профилактических мер. В послеродовом периоде чаще бывает замедленное обратное развитие матки, особенно при большом количестве узлов. Чаще требуется назначение сокращающих средств, физиотерапии.

Как подготовиться к беременности, если миома матки есть? Всё зависит от размеров узлов и особенностей их расположения. Если имеются небольшие узлы (до 1,5–2,0 см), и расположены они в толще мышечного слоя матки, Вы можете беременеть «на общих основаниях». Необходимо произвести традиционное обследование при подготовке к беременности: мазки на флору, на цитологию, обследование на половые инфекции, УЗИ молочных желез, при наличии сопутствующих хронических заболеваний проконсультироваться у терапевта. За 2 месяца до наступления беременности необходимо принимать фолиевую кислоту — не менее 400 мкг в сутки, стараться вести здоровый образ жизни: не болеть простудными заболеваниями, избегать приёма сильно действующих препаратов, стрессов, алкоголя, высыпаться и т. д. Если узлы миомы достаточно большие и располагаются «неблагоприятно», возможно потребуется консультация хирурга. Неблагоприятной локализацией считается подбрюшинное расположение узлов (так называемые узлы на ножке ), в них чаще всего нарушается питание. Кроме того, очень нежелательно сочетание беременности и внутренних узлов (подслизистое расположение), так как риск невынашивания беременности в этом случае возрастает. В условиях современной акушерско-гинекологической клиники нежелательные узлы миомы можно удалить в условиях эндоскопической операции (лапароскопии, гистерорезектоскопии), которые производятся без разреза передней брюшной стенки. Узлы миомы более, чем 5 см в диаметре, удаляют после предварительного лечения (3–4 месяца), направленного на уменьшение размеров узлов, что позволяет выполнить операцию максимально щадяще. После этих операций не образуются спайки в брюшной полости, и беременность зачастую можно планировать через 3–6 месяцев после операции.

Автор: Елена Смирнова

Миома матки - операция лапароскопия и лечение миомы у профессора Константина Викторовича Пучкова

КОНТАКТЫ

2. Принципы и патогенез технологии фуз-мрт-аблаци�

sonfeek — Thu, 15 May 2014 11:54:16 GMT

Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Лядов К.В.

Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Сидорова И.С.

доктор медицинских наук Курашвили Ю.Б.

кандидат медицинских наук Степанов А.В.

В руководстве изложены вопросы использования технологии дистанционной неинвазивной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ-аблации) в лечении миомы матки. Описана техника выполнения процедуры при миоме матки и патогенетические механизмы ФУЗ-аблации ткани миомы. Уделено внимание оборудованию для выполнения ФУЗ-МРТ-аблации. Рассмотрены показания, противопоказания, условия для эффективного проведения процедуры. Показаны клинические варианты использования методики ФУЗ-МРТ-аблации в лечении миомы матки. Указаны особенности выполнения ФУЗ-МРТ-аблации при различных МР-типах миом, а также при различных анатомо-топографических взаимоотношениях миоматозно изменённой матки с органами и анатомическими структурами малого таза. Рассмотрены возможные осложнения. Сформулированы рекомендации по направлению пациенток на ФУЗ-МРТ-аблацию и их последующему ведению. Представлены образцы медицинских документов и протоколов.

В 2004 году система «ExAblate-2000» зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение ФС№2004/1389).

^ С марта 2006 года система «ExAblate-2000» применяется для лечения миомы матки в ФГУ «Лечебно-реабилитационном Центре Росздрава».

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение 2

2. Принципы и патогенез технологии ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 4

3. Визуализация, документация процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 8

4. Расходный материал для процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 9

5. Показания к проведению ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 9

6. Противопоказания к проведению ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 10

7. Условия клинически эффективного выполнения ФУЗ-МРТ-аблации миомы 14

8. Клинические варианты применения технологии ФУЗ-МРТ-аблации в лечении

миомы матки 18

9. Направление пациенток на процедуру ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 19

10. Анестезия при выполнении процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 23

11. Техника выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации при миоме матки 23

12. Особенности техники выполнения ФУЗ-МРТ-аблации при различных топографо-морфологических вариантах миомы матки 28

13. Возможные осложнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 33

14. Ведение пациенток после процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 34

15. Заключение 37

16. Алгоритм направления на процедуру ФУЗ-МРТ аблации миомы матки 38

1. Введение

Альтернативой хирургическому лечению опухолей различных локализаций сегодня является технология неинвазивной дистанционной аблации тканей фокусированным ультразвуком (ФУЗ) под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ), так называемая технология ФУЗ-МРТ-аблации.

Процедура ФУЗ-МРТ-аблации выполняется на установке ExAblate-2000 (InSightec, Израиль), объединённой в единую систему с магнитно-резонансным томографом 1,5 Тесла (General Electric, США).

ТЕХНОЛОГИЯ ФУЗ-МРТ-аблации – это дистанционное воздействие энергии ультразвука (УЗ), фокусированного (Ф) в прицельном (посредством МРТ-навигации) участке внутри организма. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, необходимой для её термического некроза (аблации), и при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными. Таким образом, неинвазивно и строго локально производится разрушение опухолевых клеток. По сути, технология ФУЗ-МРТ-аблации удовлетворяет принципам идеального хирургического инструмента.

С 2004 года система ExAblate-2000, зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение ФС№2004/1389).

^ МИОМА МАТКИ – это доброкачественная пролиферация и гипертрофия гладкомышечных клеток и соединительно-тканного компонента миометрия.

Узлы миомы определяются у 60 – 75% женщин независимо от их возраста и особенностей гинекологического и соматического анамнеза. 20-30% случаев представляет, так называемая, симптомная миома матки.

Злокачественное перерождение миомы матки наблюдается крайне редко, менее чем в 1 % наблюдений, в основном в возрасте 50 лет + 2 года, и, при этом, до 4.5 % составляют случаи гипердиагностики.

Клинические проявления миомы матки: кровотечения, дизурические расстройства, боли и дискомфорт, нарушения дефекации, интимные проблемы – снижают качество жизни пациенток, а порой представляют серьёзную угрозу. Пик клинических проявлений миомы матки, как самостоятельного заболевания, приходится на возраст 30 – 45 лет. Ситуация усугубляется тем, что именно на этот возрастной период многие современные женщины планируют реализацию репродуктивной функции. Кроме того, прогрессирующая беременность, эмоциональный стресс, смена климатической зоны, возрастные физиологические изменения часто приводят к трансформации бессимптомной миомы матки в симптомную с развитием тяжёлых разносистемных осложнений.

Основная причина клинических проявлений миомы матки – рост и увеличение размеров миоматозных узлов. Поэтому задачи, которые ставятся перед методом лечения заболевания: как максимум – удалить имеющиеся узлы и прекратить процесс формирования новых, как минимум – остановить рост миомы и уменьшить её размеры.

К сожалению, выбор метода лечения миомы матки и сегодня остаётся проблемой, поскольку миомы матки чрезвычайно полиморфны. Миоматозные узлы отличаются количеством, размерами, локализацией, гистологическим типом (в основном соотношением паренхима\строма), степенью зрелости, выраженностью вторичных деструктивных изменений, клиническими проявлениями. При выборе лечебной тактики врач должен также учитывать и репродуктивные планы, и генитальный и экстрагенитальный фон. Органосохраняющего метода, излечивающего от миомы матки, на сегодняшний день не существует.

Основным методом лечения миомы матки, дающим гарантированно хорошие результаты является хирургический. Возможности хирургического метода значительно расширились с внедрением и развитием эндоскопических технологий. Стандартный объём операции у пациенток с реализованной репродуктивной функцией – гистерэктомия. У пациенток, планирующих беременность и роды, выполняется миомэктомия, но, при этом, необходимость создания функционально полноценного рубца ограничивает использование малоинвазивного и высокоэффективного эндоскопического доступа.

Гормональная терапия, как самостоятельное лечение миом матки, в настоящее время не применяется. Антигормональные препараты, агонисты ГнРГ, используются в основном как этап подготовки к последующему лечению другими методами. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий (ЭМА) является сочетанием инвазивной технологии с лучевым методом, дающим немалую ионизирующую нагрузку. ЭМА может привести к нарушению функции миометрия (за счёт многочасовой гипоксии), яичников (за счёт лучевой нагрузки и эмболизации), интимным проблемам (за счёт гипоксического повреждения купола влагалища), и при этом остаётся риск рецидива и продолженного роста узлов миомы.

Технология ФУЗ-МРТ-аблации имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами лечения миомы матки, поскольку является неинвазивной, не оказывает клинически значимого общего действия на организм, представляет собой практически амбулаторную процедуру и не требует периода реабилитации и временной нетрудоспособности.

2. Принципы и патогенез технологии ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

1. Лечебным фактором технологии неинвазивной дистанционной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ-аблации) являются ультразвуковые волны (ионизирующее излучение отсутствует!).

При ФУЗ-МРТ-аблации используется ультразвук, аналогичный ультразвуку, применяемому в диагностике. Отличие заключается лишь в том, что ультразвуковая волна для ФУЗ-аблации имеет меньшую частоту – 1.0-1.35Мгц и большую мощность – 20-200 Вт.

При ФУЗ-МРТ-аблации входящие УЗ-волны до момента их фокусировки, также как и при диагностическом использовании ультразвука, проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения.

Поскольку практически вся энергия поглощается в точке фокуса, то выходящие УЗ-волны имеют настолько низкую концентрацию энергии, что клинически это не ощутимо и безопасно для рядом расположенных и даже прилежащих органов и тканей. Исключение представляет нервная ткань: крестцовое сплетение и седалищные нервы. Однако уже при расстоянии 4 см от фокуса ультразвука до крестца – энергия выходящих УЗ-волн абсолютно безопасна и для этих анатомических образований

2. ФУЗ-МРТ-аблация – это неинвазивная процедура.

Воздействие внутри тела (в том числе и внутри миомы) осуществляется за счёт фокусировки энергии широкого УЗ-пучка в небольшом объёме опухоли – так называемом «споте». Спот имеет форму эллипсоида (упрощённо цилиндра) диаметром от 1 до 8 мм и длиной от 10 до 45 мм. Путём комбинирования нескольких УЗ-импульсов можно выполнить ФУЗ-аблацию узлов различных размеров и любой формы.

Правильное и грамотное размещение спотов внутри миоматозных узлов является необходимым требованием для проведения полноценной и эффективной ФУЗ-МРТ-аблации миом матки.

3. Процесс ФУЗ-аблации заключается в многократном, последовательном, поочерёдном воздействии фокусированного ультразвука (ФУЗ) на условные объёмные элементы миомы (споты). Каждое такое воздействие называется соникацией.

Объём миоматозных узлов, их количество и физические свойства («влажность») влияют на продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ-аблации. Средняя продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миом матки составляет 3-4 часа.

4. Универсальный патогенез ФУЗ-МРТ-аблации заключается в том, что ткань, способная адекватно поглощать энергию фокусированного ультразвука, в результате точечного ФУЗ-воздействия локально нагревается до температуры, необходимой для её коагуляционного некроза.

Установлено, что при повышении температуры ткани до 55-60°C в течение нескольких секунд происходит гибель клеток за счёт их дегидратации и денатурации белков, поскольку и структурные протеины, и энзимы весьма чувствительны к нагреву. При температуре 60°C происходит нарушение третичной структуры белка, что в свою очередь, за счёт функциональных и структурных нарушений, вызывает гибель клеток.

Доказано, что помимо прямого повреждающего действия (коагуляционный некроз) ФУЗ оказывает и опосредованное повреждающее воздействие: изменяется локальный кровоток и нарушается питание ткани (вплоть до эффекта по типу «эмболизации»).

5. Специфический патогенез ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки:

Корреляция между МР-типом миом матки, их морфологическим строением и результатом процедуры указывает, что гистотип (соотношение паренхима\строма) является ключевым в патогенезе местного воздействия фокусированного ультразвука и последующих клинических эффектов процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы.

^ В миоматозных узлах активно поглощает энергию ФУЗ соединительная ткань. Именно она формирует границы акустических сред и подвергается непосредственному нагреву, а деструкция завёрнутых в неё миоцитов происходит вторично.

^ Результат и клинический эффект ФУЗ-МРТ-аблации зависит от количества и влажности соединительной ткани. Чем больше «сухой» соединительной ткани, тем больше поглощение ФУЗ, тем больше объём деструкции миоцитов и элементов сосудистого русла.

^ В итоге ФУЗ-МРТ-аблации изменяется гистологическая структура ткани миомы (миоциты и строма «трансформируются» в ткань в состоянии сухого коагуляционного некроза), и как следствие, останавливается рост, происходит постепенный регресс узлов и соответственно симптомов миомы матки.

^ Оптимальным гистотипом для клинически эффективной ФУЗ-МРТ-аблации являются простые миомы (паренхима 1\строма 3) без или с минимальным отёком стромы, без или с минимальными вторичными деструктивными изменениями.

^ При наличии в миоматозных узлах выраженного отёка стромы в ткани миомы нет субстрата, способного задерживать и поглощать энергию ФУЗ.

При наличии выраженных вторичных деструктивных изменений в миоме (более 30 %) теряется клинический смысл процедуры ФУЗ-МРТ-аблации.

^ При гистотипе пролиферирующая миома (паренхима 2\строма 1) без или с минимальным отёком стромы, без или с минимальными вторичными деструктивными изменениями – количества соединительной ткани недостаточно для поддержания температуры (55-85°C) столько времени сколько это необходимо для возникновения коагуляционного некроза уже миоцитов (самостоятельно не поглощающих ФУЗ).

6. Технология ФУЗ-МРТ-аблации обеспечивает условия строгого ограничения ФУЗ-воздействия во времени и в пространстве для гарантированного обеспечения селективной аблации локального участка миомы и сохранения неповреждёнными, интактными, соседних тканей (эндометрия, миометрия, органов и анатомических структур малого таза).

^ Условия строгого ограничения ФУЗ-воздействия во времени осуществляются путём установки продолжительности соникаций от 10 до 20 секунд.

Ткань миомы, находящаяся в зоне фокуса ультразвука (споте), нагревается до температуры 55-85° C, что вызывает её термический некроз. При этом чёткая локальность поглощения энергии обеспечивает высокий термический градиент, так что на расстоянии всего 1-2 мм справа, слева, сверху и снизу от спота, температура практически не превышает 40° C, а на расстоянии 3-4 мм от точки фокуса температура вообще остаётся нормальной.

Высокоточное пространственное планирование всех геометрических параметров каждой соникации производится на основании серии МР-томограмм в каждой из 3-х взаимо перпендикулярных проекций (сагиттальной, аксиальной и корональной).

Магнитно-резонансная томография обладает превосходным анатомическим разрешением и высокой чувствительностью, что позволяет производить точную фокусировку ультразвукового луча в заданной точке, чёткую трёхмерную визуализацию анатомических структур и планируемого для лечения узла миомы.

7. Технология ФУЗ-МРТ-аблации предполагает постоянный контроль в режиме реального времени за ходом процедуры ФУЗ-аблации в целом и за выполнением каждой отдельной соникации за счёт уникальных диагностических и навигационных возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Посредством МРТ производится мониторинг пространственных параметров (положение миомы, положение матки, положение отдельных соседних органов, положение пациентки в целом) и температурных значений (мест локального повышения температуры, свидетельствующих о поглощении энергии ультразвука). Контроль температуры в каждой точке воздействия и в окружающих тканях придаёт методу ФУЗ-МРТ-аблации максимальную специфичность, эффективность и безопасность.

В ходе процедуры ФУЗ-МРТ-аблации постоянно воспроизводится и обновляется график зависимости повышения температуры от времени, который предоставляет информацию о действительной температуре в любой момент времени.

Данные зависимости времени и температуры в каждом вокселе (элементе объёма) используются для автоматического вычисления термической дозы, а значения, превышающие пороговую величину, визуально отображаются. Таким образом, составляется так называемая термальная карта, на которой видны участки, прогретые выше определённой температуры (обычно это 55° C), обозначенные синим цветом.

8. Технология ФУЗ-МРТ-аблации позволяет корректировать и изменять распланированный ранее ход процедуры, а также осуществлять пространственно-временное управление распределением ФУЗ-энергии, поскольку термочувствительная МРТ в реальном времени позволяет визуализировать действительное, а не запланированное положение спота, его фактический размер и форму, а также соответствующее значение температуры в конкретный момент времени.

В итоге, в ходе процедуры возможно интеграционно подстраиваться под специфические, неизвестные заранее, характеристики миоматозной ткани в каждой отдельной точке ФУЗ-МРТ-аблации.

9. ^ Технология ФУЗ-МРТ-аблации обеспечивает избирательное разрушение ткани миомы в пределах небольшого фокусного объёма и на точном расстоянии от источника ультразвука.

Комбинация фокусированного ультразвука (ФУЗ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет точно контролировать ход процедуры, оптимально нацелить акустическую энергию, в реальном времени отследить точки поглощения энергии, а также контролировать уровень термического воздействия по всему объему опухоли и на всём пути ультразвукового луча.

10. Технология ФУЗ-МРТ-аблации предполагает уникальную возможность оценить результат неивазивной процедуры непосредственно сразу после её выполнения.

Поскольку в результате ФУЗ-воздействия в зоне коагуляционного некроза нарушается кровообращение, то при выполнении МР-исследования с контрастированием она визуально выглядит как зона без перфузии (зона с прекратившейся перфузией).

Соответственно, чем больше зона без перфузии – тем лучше результат процедуры и клинический прогноз. Однако современная версия системы ExAblate-2000 не позволяет сегодня выполнять ФУЗ-аблацию более 90-95% объёма миоматозного узла. При этом доказано, что клинический эффект может быть получен уже при 20% объёма ФУЗ-деструкции узла миомы.

Аппаратура для выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Для выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки необходимо оборудование:

1. Лечебный агент (фокусированный ультразвук): Установка ExAblate-2000 (InSightec, Израиль) с генератором (трансдюссером) фокусируемых ультразвуковых волн (ФУЗ).

2. Средство навигации и контроля в режиме реального времени: Магнитно-резонансный томограф Signa EchoSpeed 1.5 Тесла EXCITE (General Electric, США).

3. Визуализация, документация процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Визуализация процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки (отборочная визуальная диагностики, процедура ФУЗ-МРТ-аблации, поэтапный визуальный контроль результатов) выполняется на основе МР-томограмм. Параметры МР-сканирования:

Сканирование выполняется в трёх проекциях – сагиттальной, аксиальной и корональной в режиме Т2ВИ и корональной в режиме Т1ВИ. При необходимости в корональной проекции в режиме Т1ВИ с подавлением сигнала от жира.

При подозрении на тотальный некроз в узле, а в ряде случаев, для оценки степени выраженности деструктивных вторичных изменений выполняется сканирование в режиме Т1ВИ до и после внутривенного контрастирования. Также этот режим диагностики используется для непосредственной оценки результатов ФУЗ-МРТ-аблации и последующего контроля эффективности проведённого лечения.

При МР-типах «светлые» миомы в целях возможной дифференциальной диагностики выполняется МР-сканирование в режиме Т2 Flair.

Сагиттальная (Sag) T2,

Аксиальная (Ax) T2,

Корональная (Cor) T2

Сагиттальная (Sag) T1 FS,

Аксиальная (Ax) T1 FS,

Корональная (Cor) T1 FS

FSE

TR/TE 4200/102

Толщина среза (Slice thickness) 4-5

Интервал между срезами (Spacing) 1

Матрица (Matrix) 384224

Число повторений (NEX) 4

Поле обзора (FOV) 36

FSPGR + Fat Sat

TR/TE 300/min ful

Толщина среза (Slice thickness) 4-5

Интервал между срезами (Spacing) 1

Матрица (Matrix) 384224

Число повторений (NEX) 4

Поле обзора (FOV) 36

^ Документирование и архивация процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки (отборочная визуальная диагностики, процедура ФУЗ-МРТ-аблации, поэтапный визуальный контроль результатов) осуществляется следующим образом:

1. ^ Запись диагностических МР-изображений производится на жесткий диск МР-томографа Signa EchoSpeed 1,5 Тесла EXCITE (General Electric, США), на магнитно-оптические диски (МОД), на дополнительные диски стандартов CD, DWD, на жёсткие диски Western Digital, на мультиформатную плёнку, размером 3543 см.

2. ^ Запись информации по процедуре ФУЗ-МРТ-аблации: планирование процедуры, параметры всех соникаций (физические и геометрические), результат процедуры после введения контраста, производится на жёсткий диск ExAblate-2000 (InSightec, Израиль), на жёсткие диски Western Digital, а также на дополнительные диски стандартов CD, DWD.

4. Расходный материал для процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Гелевая подушка.
Дегазированная вода.
Комплект специальных пелёнок для укладки пациентки.
Одноразовые беруши или одноразовые наушники для защиты пациентки от шума МРТ.
Контрастное вещество для магнитно-резонансной томографии (гадолиний ДТПА) во флаконах по 20.0 мл.

5. Показания к проведению ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Показаниями для проведения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации являются стандартные показания к лечению симптомной миомы матки:

Рост миоматозных узлов.
Маточные кровотечения.
Симптомы сдавления тазовых органов (дизурические расстройства, проблемы дефекации, боли, дискомфорт).
Интимные проблемы.
*Планирование беременности.

Поскольку указанные клинические симптомы не являются специфичными для миомы матки и могут быть следствием других и генитальных и экстрагенитальных заболеваний, обязательно проведение соответствующего клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Так при наличии «растущей» миомы матки необходимо исключить, так называемый, «симулированный» рост, т.е. увеличение размеров миоматозно изменённой матки за счёт другого заболевания (аденомиоз, саркома).

Оптимальным малоинвазивным методом диагностики, позволяющим достоверно подтвердить диагноз миома матки, а в ряде случаев и уточнить гистотип миомы, является пункционная трепанобиопсия с последующим гистологическим исследованием тонкоигольных срезов. Пункционная трепанобиопсию следует проводить биопсийным автоматическим устройством, иглой типа «Трокат» диаметром 16 или 18 G, под контролем ультразвукового сканера «B & K Medikal» модель 2102 «Howk» (Дания).

Также требует обязательной дифференциальной диагностики и исключения патологии слизистой матки (а именно гиперпластического процесса) симптом «маточных кровотечений».

Особенно тщательное обследование следует проводить при наличии жалоб пациентки на «миому матки как причину» дизурических расстройств, проблем дефекации, боли, дискомфорта, интимных проблем.

При бессимптомных миомах матки возможны клинические случаи, когда ФУЗ-МРТ-аблация может быть использована с профилактической целью. Например, ситуация когда у пациентки, планирующей беременность, имеет место бессимптомная миома средних размеров. В подобном клиническом случае ФУЗ-деструкция миомы будет служить целям профилактики возможных осложнений беременности вследствие роста узла.

6. Противопоказания к проведению ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Следует различать следующие группы противопоказаний к ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки:

Противопоказания, обусловленные состоянием органов гениталий.
Противопоказания, обусловленные общим состоянием пациентки.
Противопоказания, обусловленные техническими ограничениями системы ФУЗ-МРТ.

I. Противопоказания, обусловленные состоянием органов гениталий:

*Наличие противопоказаний к выполнению органосохраняющего лечения (например: сочетание миомы матки со злокачественными заболеваниями органов гениталий).
Случаи, когда миома матки не является основным заболеванием и основной причиной клинических симптомов (например: сочетание миомы матки и гиперпластического процесса эндометрия, сочетание миомы матки и аденомиоза).
*Острый воспалительный процесс органов гениталий.
Тубоовариальные воспалительные образования (как следствие хронического неспецифического воспалительного процесса органов гениталий).
Опухоли и опухолевидные образования яичников.
*Наличие беременности.

Сочетание миомы матки со злокачественными заболеваниями органов гениталий, с гиперпластическим процессом эндометрия и аденомиозом (требующими хирургического лечения), наличие острого воспалительного процесса органов гениталий, наличие беременности – являются абсолютными противопоказаниями к применению ФУЗ-МРТ-аблации в отношении миоматозных узлов.

В других случаях противопоказания к использованию ФУЗ-МРТ-аблации – являются относительными:

Так если гиперпластический процесс эндометрия или аденомиоз не требуют операции удаления матки, то в сочетании с соответствующим специфическим лечением может быть применена ФУЗ-МРТ-аблация сопутствующих миоматозных узлов.

При наличии хронического воспалительного процесса органов гениталий с формированием тубоовариальных воспалительных образований, опухолей и опухолевидных образований яичников и при наличии показаний и условий для выполнения органосохраняющего лечения – ФУЗ-МРТ деструкция миоматозных узлов выполняется вторым этапом после хирургического лечения.

В случаях сочетания беременности и миомы матки – вопрос о целесообразности ФУЗ-МРТ-аблации обсуждается не ранее, чем через шесть месяцев после родов, или два-три месяца после искусственного прерывания беременности.

II. Противопоказания, обусловленные общим состоянием пациентки:

Заболевания печени: циррозы печени в активной фазе с мезенхимально-воспалительным или цитолитическим синдромом, явлениями портальной гипертензии; вирусные гепатиты с признаками репликативной активности; стеатогепатиты в активной фазе.
Заболевания почек с нарушением азотвыделительной функции.
Заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся нарушениями ритма и признаками недостаточности кровообращения.
*Аллергические заболевания: бронхиальная астма; рецидивы отёка Квинке (крапивницы); поллинозы (аллергический ринит, коньюктивит).

Заболевания почек и печени в стадии субкомпенсации – являются абсолютными противопоказаниями к ФУЗ-МРТ деструкции миомы матки, поскольку попадание в кровь продуктов коагуляционного некроза может привести к развитию острой почечной и печёночной недостаточности.

Длительное пребывание в вынужденном положении (лёжа на животе) при закрытом помещении и замкнутом пространстве, создают условия для гипоксии, что может спровоцировать нарушение ритма или приступ острой левожелудочковой недостаточности у пациентки с электрической нестабильностью миокарда или хронической недостаточностью кровообращения.

Аллергические заболевания – являются относительными противопоказаниями к ФУЗ-МРТ-аблации. Так при установленной непереносимости гадолиниевых МР-контрастных средств – необходимо заранее предупредить пациентку о возможности только ретроспективной оценки эффективности процедуры. Этим пациенткам дважды после окончания ФУЗ-МРТ-аблации (непосредственно после процедуры и через 12-24 часа) выполняется детализированное УЗ-исследование с оценкой кровотока в подвергнутых ФУЗ-деструкции узлах.

III. Противопоказания, обусловленные техническими ограничениями системы ФУЗ-МРТ:

Вес более 110 кг.
Окружность талии более 110 см.
Наличие металлических и магнитных имплантов.
Боязнь замкнутого пространства.
Наличие кардиостимулятора.
Грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки, состояния после липосакции области живота, пластики передней брюшной стенки полимерной сеткой.
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных сосудов в анамнезе.
Наличие внутриматочного контрацептива.
Размеры миоматозных узлов менее 20мм.
Размеры миоматозных узлов более 150мм.
Общие размеры матки более 20 недель.

Вес более 110 кг, окружность талии более 110 см, наличие металлических и магнитных имплантов, наличие кардиостимулятора, боязнь замкнутого пространства – эти противопоказания, обусловлены ограничениями метода магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При избытке массы тела и объёма – с целью подготовки к процедуре ФУЗ-МРТ-аблации назначается диета.

В случаях, когда у пациентки имеется страх замкнутого пространства, но она сама настроена на проведение процедуры ФУЗ-МРТ-аблации – проблема может быть решена подбором седативных препаратов.

Наличие металлических и магнитных имплантов, кардиостимулятора – является абсолютным противопоказанием к выполнению магнитно-резонансной томографии.

Грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки, рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных сосудов в анамнезе, наличие внутриматочного контрацептива., размеры миоматозных узлов менее 20 мм, размеры миоматозных узлов более 150 мм – эти противопоказания, обусловлены ограничениями фокусированного ультразвука (ФУЗ).

Грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки (после полостных операций, абдоменопластики и др.), а также полимерные сетки – не пропускают, а поглощают ультразвук, что в итоге послужит причиной ожога передней брюшной стенки.

Эмболы после рентгеноэндоваскулярной окклюзии или внутриматочный контрацептив – отражают ультразвуковой луч, что делает процедуру ФУЗ-МРТ-аблации неконтролируемой и поэтому небезопасной для окружающих и, тем более, прилежащих органов и тканей.

При миоматозных узлах менее 20 мм – направленная аблация практически невозможна по причине предела возможностей фокусировки ультразвука в малом объёме. Однако в ряде случаев происходит «одновременная» ФУЗ-аблация мелких узлов и расположенного за ними более крупного узла, поскольку мелкие узлы могут оказаться в зоне прохождения луча ФУЗ.

При узлах более 150 мм – ФУЗ-МРТ-аблация выполнима, но клинически не всегда целесообразна, поскольку, как показывает практика, в конечном итоге может быть подвергнуто ФУЗ-деструкции редко более 1/3 объёма узла. Дело в том, что вследствие больших размеров узла из-за превышения фокусного расстояния (оптимальное фокусное расстояние 8-10 см) недоступны средние и дальние его отделы. Кроме того, как правило, данные миомы имеют обширные зоны выраженных вторичных деструктивных изменений, которые либо не поглощают, либо отражают ФУЗ.

Таким образом, процедура ФУЗ-МРТ-аблации с лечебной целью показана всем пациенткам с симптомной миомой матки при отсутствии противопоказаний (со стороны органов гениталий, общесоматического статуса и системы ФУЗ-МРТ). Также процедура ФУЗ-МРТ-аблации может быть использована с профилактической целью.

Однако для положительного решения вопроса о применении ФУЗ-МРТ-аблации в конкретном клиническом случае с лечебной или профилактической целью только наличия клинических показаний и отсутствия противопоказаний к применению методики недостаточно. Необходимы определённые «технические» условия для эффективного проведения процедуры.

7. Условия клинически эффективного выполнения ФУЗ-МРТ-аблации миомы

Поскольку лечебным фактором технологии ФУЗ-МРТ-аблации является сходящийся в запланированной точке ультразвуковой луч, поэтому клиническая результативность ФУЗ-аблации, а в некоторых клинических случаях, и сама возможность выполнения процедуры, зависит от ряда «технических» условий.

Условия, оказывающие влияние на клиническую эффективность процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки:

Размеры акустического лечебного окна.
Доступность всех отделов миомы для луча ФУЗ.
Способность миомы адекватно поглощать энергию ФУЗ.

I. Факторы, влияющие на размер лечебного акустического окна:

Ширина и высота пространства между лонными костями и петлями кишечника.
Наличие и расположение рубцов в передней брюшной стенке.
Расположение петель кишки по отношению к узлам миомы матки.
Глубина расположения узлов миомы (для глубоко расположенных необходимо более широкое лечебное акустическое окно).

II. Факторы, влияющие на доступность всех отделов миомы для луча ФУЗ:

Положение матки.
Локализация узла.
Размеры узла.
Количество узлов.
Анатомо-топографические взаимоотношения с органами и анатомическими образованиями малого таза: расстояние от миомы до крестца, расстояние от миомы до лобка, расстояние от миомы до кишки, расстояние от миомы до кожи.
Толщина передней брюшной стенки.

Положение матки в anteflexio является оптимальным в плане обеспечения достаточного доступа луча ФУЗ для эффективного проведения процедуры.

В случаях retroflexio возникают технические трудности, обусловленные тем, что на пути луча ФУЗ между передней брюшной стенкой и миоматозно изменённой маткой располагаются петли кишки (особенно при небольших миомах), увеличивается фокусное расстояния, узел прилежит к крестцу (особенно при крупных миомах).

По локализации – наиболее доступны и практически не вызывают технических трудностей, в плане доступа, миоматозные узлы, расположенные в передней стенке матки и в дне. При локализации узлов в боковых стенках матки – технические трудности обусловлены близким расположением или предлежанием петель кишки.

Технические проблемы миоматозных узлов задней стенки – близкое расположение крестца, а в ряде случаев и петель кишки.

Узлы миомы, расположенные в области шейки и перешейка матки – в большинстве случаев не доступны для луча ФУЗ. Узлы данной локализации расположены глубоко в малом тазу, закрыты лонной костью и «фиксированы» (т.е. не могут быть выведены выше лонной кости).

В отношении размеров миомы – оптимальными для ФУЗ-аблации являются узлы от 20 до 60 мм. При больших размерах узла – его задняя часть трудно доступна и даже недоступна для ФУЗ-аблации.

При многоузловых миомах матки более близкие к трансдюссеру узлы могут поглощать практически всю УЗ-энергию и таким образом экранировать глубоко лежащие.

Толщина передней брюшной стенки более 4-6 см увеличивает расстояние трансдюссер-миома. А при расстоянии трансдюссер-миома более 8 см средне и глубоко расположенные узлы – становятся недоступны для луча ФУЗ.

III. Факторы, влияющие на способность миомы адекватно поглощать энергию ФУЗ:

Гистологический тип миомы (соотношение: паренхима\строма).
Наличие и выраженность отёка.
Наличие и выраженность вторичных изменений.
Степень васкуляризации.

Наиболее информативным высокочувствительным неинвазивным методом, позволяющим оценить структурные особенности и физические свойства, является магнитно-резонансная томография (МРТ). В стандартном исследовании интенсивность МР-сигнала на Т2ВИ зависит от количественного содержания водорода. Поэтому основные составляющие миоматозной ткани на МР-изображениях дают следующие МР-сигналы: миоциты – МР-сигнал средней интенсивности, соединительная ткань – МР-сигнал низкой интенсивности, отёк и зоны вторичных изменений – МР-сигнал высокой интенсивности.

В зависимости от интенсивности преобладающего МР-сигнала (на Т2ВИ по отношению к миометрию и скелетным мышцам) выделяют следующие МР-типы миом:

Первый тип (преобладает сигнал низкой интенсивности на Т2ВИ, узлы в виде черных образований)
Второй тип (преобладает сигнал средней интенсивности на Т2ВИ, узлы в виде серых образований)
Третий тип (преобладает сигнал высокой интенсивности на Т2ВИ, узлы в виде белых образований)
*сочетание миоматозных узлов различных МР-характеристик.

Выделение МР-типов миом для процедуры ФУЗ-МРТ-аблации клинически оправдано, поскольку различные МР-типы не одинаково поглощают энергию ФУЗ, что значительно влияет как на непосредственные (объём зоны без перфузии, VЗБП), так и на отдалённые (регресс и стабильность регресса клинических проявлений миомы) результаты ФУЗ-аблации.

^ Миомы матки первого типа:

На МР-томограммах на Т2ВИ преобладает сигнал низкой интенсивности + тонкие, волнистые прослойки изоинтенсивного (серого) МР-сигнала. Гистологически однородные миомы первого типа – это простая миома матки без отёка стромы. Наличие единичных участков гиперинтенсивного МР-сигнала (белого) есть следствие очагов отёка стромы или деструкции ткани миомы.

В большинстве случаев, при ФУЗ-аблации единичных миом первого типа, объём зоны без перфузии при внутривенном введении контраста по окончании процедуры составляет от 60 до 90% от всего объёма узла, что является отличным результатом ФУЗ-МРТ-аблации. Последующий стабильный клинический эффект обусловлен достаточным количеством «сухой» соединительной ткани в простых миомах (без или с минимальным отёком стромы).

^ Миомы матки второго типа:

При ФУЗ-аблации миом матки с преимущественным сигналом средней интенсивности отмечен наибольший разброс непосредственных результатов процедуры (от неудовлетворительных до отличных). Это обусловлено различным основным гистотипом, что находит отражение на МР-томограммах в виде прослоек и включений дополнительных МР-сигналов.

На МР-томограммах на Т2ВИ преобладает сигнал средней интенсивности (серый) + прослойки гипоинтенсивного (чёрного) МР-сигнала (соединительная ткань). Гистологически – это пролиферирующая миома без отёка стромы.

При ФУЗ-МРТ-аблации пролиферирующей миомы (без отёка стромы) результат сразу после процедуры «отличный» – VЗБП 90%. Однако отдалённые результаты – неудовлетворительные: восстановление перфузии узла и возобновление клинических симптомов заболевания уже через 3-6 месяцев. Причина – отсутствие в действительности ФУЗ-некроза миоцитов из-за небольшого количества соединительной ткани, что является структурной особенностью данного типа миом (см. патогенез ФУЗ-МРТ-аблации).

На МР-томограммах на Т2ВИ преобладает сигнал средней интенсивности (серый) + прослойки гиперинтенсивного (белого) МР-сигнала. Гистологически – это простая миома с выраженным диффузным отёком стромы.

При проведении ФУЗ-МРТ-аблации простой миомы с выраженным диффузным отёком стромы (без предварительной специальной дегидратирующей подготовки) непосредственный результат процедуры неудовлетворительный – VЗБП 20-30%. Соответственно нет и желаемого клинического эффекта. Причина – отсутствие в таких узлах субстрата, способного задерживать и поглощать энергию ФУЗ, что необходимо для нагрева и получения коагуляционного некроза.

^ Миомы матки третьего типа:

На МР-томограммах на Т2ВИ преобладает МР-сигнал высокой интенсивности (белый). Гистологически – это пролиферирующая миома матки со значительным диффузным отеком стромы.

ФУЗ-МРТ-аблация миом со значительным диффузным отеком стромы технически сложна, поскольку требует использования высоких энергий, сопровождается повышенным риском осложнений (нагрев седалищных нервов, локальный нагрев мышц или подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки). В итоге неудовлетворительные результаты – единичные зоны без перфузии, общим объёмом не более 10-25%.

Выполнение ФУЗ-МРТ-аблации миом матки, даже первого типа, при уже имеющихся в узлах выраженных вторичных деструктивных изменениях (обширные гиперинтенсивные участки) не имеет клинического смысла.

^ Сочетание узлов разных МР-типов в многоузловых миомах матки (14%) обычно имеет место у пациенток с неоднократными курсами гормонотерапии или медикаментозной гипертимуляцией яичников и ЭКО в анамнезе.

Суммарная результативность ФУЗ-МРТ-аблации как самостоятельного метода лечения таких миом – сомнительна.

На этапе обследования и обсуждения целесообразности ФУЗ-МРТ-аблации оптимальным методом диагностики, позволяющим объективно оценить наличие «технических» условий эффективного выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации (размеры акустического лечебного окна, доступность всех отделов миомы для луча ФУЗ, способность ткани адекватно поглощать энергию ФУЗ), является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ).

8. Клинические варианты применения технологии ФУЗ-МРТ-аблации в лечении миомы матки

В зависимости от соответствия узлов миомы матки основным техническим условиям эффективного проведения ФУЗ-МРТ-аблации (размеры акустического лечебного окна, доступность миомы для луча ФУЗ, способность миомы адекватно поглощать энергию ФУЗ) – методика может быть использована в трёх основных клинических вариантах:

1. Вариант – стандартный: ФУЗ-МРТ-аблация миомы как самостоятельный вид лечения. Критерии миом для проведения стандартного варианта ФУЗ-МРТ-аблации:

миомы матки первого типа
размеры узлов от 2 см до 6 см в диаметре,
количество узлов менее трёх,
интерстициальный компонент узла более 30%,
доступность для ФУЗ всех отделов узла.

Следует отметить, что клинических ситуаций, когда симптомная миома матки идеально соответствует указанным критериям немного, не более 10%. Однако во всех случаях лечебной ФУЗ-МРТ-аблации по стандатному варианту имеет место стойкий регресс клинических проявлений заболевания, в том числе и уменьшение объёма миомы от 20 до 60%.

При бессимптомных миомах средних размеров целесообразно использовать методику с профилактической целью.

2. Вариант: ФУЗ-МРТ-аблация миомы как метод подготовки к трансцервикальной миомэктомии (там, где это необходимо!). В результате ФУЗ-МРТ-аблации субмукозных или интрамурально-субмукозных узлов через 3 месяца происходит уменьшение их объёма на 20 – 30 %, что позволяет обеспечить условия для выполнения трансцервикальной миомэктомии.

3. Вариант – нестандартный: ФУЗ-МРТ-аблация узлов выполняется либо в случаях, когда использование несложных вспомогательных методик позволяет «приблизить» миому к критериям стандартного варианта, либо в случаях необходимости отсрочить хирургическое лечение. Критерии миом для проведения ФУЗ-МРТ-аблации по нестандартному варианту:

миомы матки второго и третьего типа независимо от размеров,
размеры узлов более 6 см в диаметре независимо от МР-типа,
количество узлов более трёх независимо от МР-типа,
интерстициальный компонент узла менее 30%,
недоступность для ФУЗ части отделов узла,
сочетание с аденомиозом.

Проведение процедуры ФУЗ-МРТ-аблации по нестандартному варианту требует либо специальной подготовки миоматозных узлов (дегидратирующие и лимфодренирующие процедуры), либо специальной подготовки пациентки (введение маточного манипулятора [MedGyn Uterine Manipulator], наполнение мочевого пузыря, введение зонда Блэкмора в прямую кишку), либо многоэтапной процедуры ФУЗ-аблации, либо необходимо сочетание с другими методами лечения (медикаментозная антимитотическая терапия).

9. Направление пациенток на процедуру ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Обследование (стандартное и уточняющее).
Подготовка к процедуре.

I. Составляя план обследования пациенток, обратившихся в связи с миомой матки и планирующих органосохраняющее лечение с использованием технологии ФУЗ-МРТ-аблации, необходимо ответить на следующие вопросы:

Имеются ли показания к лечению миомы матки в данном клиническом случае?
Имеются ли противопоказания к выполнению органосохраняющего лечения?
Имеются ли противопоказания для проведения ФУЗ-МРТ-аблации?
Имеются ли технические условия для выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации?
С какой целью (по какому варианту) может быть использована методика ФУЗ-МРТ?

Ответить на эти вопросы, планируя процедуру ФУЗ-МРТ-аблации как метод лечения симптомной миомы матки, или как метод профилактики возможных осложнений при бессимптомной миоме, возможно используя следующий трёхэтапный алгоритм.

^ Задачи первого этапа: уточнить наличие показаний к лечению миомы матки, или проведению профилактики возможных осложнений, исключить наличие противопоказаний к ФУЗ-МРТ-аблации в конкретном клиническом случае.

^ Методы исследования: сбор анамнеза, общий осмотр, гинекологический осмотр, кольпоскопия, скрининговое и детализированное ультразвуковое исследование органов малого таза, цитологическое или гистологическое изучение состояния слизистой полости матки, цервикального канала и шейки матки, стандартное клинико-лабораторное обследование, гистологическое исследование трепанобиоптата узла миомы (для гистологического подтверждения диагноза миома матки), консультации других специалистов.

Если имеются показания к лечению миомы матки (или проведению профилактики возможных осложнений) и отсутствуют противопоказания к применению технологии ФУЗ-МРТ-аблации – проводится второй этап диагностики.

^ Задачи второго этапа: определить наличие технических условий для эффективного выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки в конкретном клиническом случае.

^ Метод исследования: магнитно-резонансная томография в положении пациентки «лёжа на животе», при необходимости с введением контраста, или использовании других режимов.

^ Задачи третьего этапа: оценить результаты диагностики в форме письменного заключения, уточнить целесообразность ФУЗ-МРТ-аблации и, с какой целью (по какому варианту) может быть использована методика в данном клиническом случае, обсудить с пациенткой предстоящую процедуру, а в случае отказа – подробно объяснить причины и дать соответствующие рекомендации (наблюдение, медикаментозная антимитотическая терапия, ЭМА, операция).

На страницах 39-40 представлены образцы протоколов для каждого из клинических вариантов применения методики ФУЗ-МРТ-аблации. В заключении необходимо указать планируемый тактический вариант ФУЗ-МРТ-аблации, планируемые для ФУЗ-аблации узлы, их МР-тип (гистотип), возможные технические трудности и рекомендуемые мероприятия.

Поскольку технология ФУЗ-МРТ – мультидисциплинарное направление, поэтому в состав консилиума обязательно должны входить: врач акушер-гинеколог, врач кабинета ФУЗ-МРТ, а при необходимости, специалист по ультразвуковой диагностике и специалист патоморфолог.

II. Непосредственная подготовка пациентки к процедуре ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки:

Пациентке должны быть разъяснены цель и задачи ФУЗ-МРТ-аблации, требования к самой пациентке в ходе процедуры (неподвижность, необходимость перенести некоторые ощущения, сопряжённые с процедурой – ощущение мочевого катетера, ощущение баллона в прямой кишке, внутривенное введение препаратов). Должен быть проведён чёткий инструктаж пациентки относительно этапов ФУЗ-МРТ-аблации, и инструктаж касательно участия пациентки в отдельных составляющих процедуры.

Врач, выполняющий процедуру ФУЗ-МРТ-аблации должен хорошо знать анамнез пациентки, данные предварительного обследования, принятый консилиумом вариант ФУЗ-МРТ-аблации (стандартный, как этап подготовки к трансцервикальной миомэктомией, нестандартный) и план проведения процедуры (аблация в один или несколько этапов, необходимость дополнительных методик, планируемые для ФУЗ-аблации узлы).

Оптимальное время проведения ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки – середина менструального цикла. Во время менструации – процедура не производится из-за наличия жидкости в полости матки. В конце II-фазы менструального цикла возможно проведение процедуры, но на её эффективность может оказывать отрицательное влияние «физиологический отёк».

Перечень необходимых анализов:

Общеклинические анализы крови и мочи.
Биохимический анализ крови.
Исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис.
Цитологическое или гистологическое заключение о состоянии слизистой полости матки, цервикального канала, шейки.
Гистологическое подтверждение диагноза миома матки.
Для выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки пациентка госпитализируется на 1-2 дня. При стандартном варианте – обязательной госпитализации не требуется, необходимость в госпитализации решается индивидуально (например: если пациентка из другого города). Двухдневная госпитализация необходима в ряде случаев лечения миом второго типа для проведения в 1-й день, так называемой, «подсушивающей» ФУЗ-процедуры.

Специальная подготовка накануне процедуры не проводится. Очистительная клизма не выполняется. В день процедуры пациентка может принимать лёгкую пищу и питьё. Накануне рекомендуется не употреблять продукты, дающие усиление перистальтики кишечника и повышенное газообразование.

В день процедуры пациентка проводит тест для исключения беременности. Наличие беременности является противопоказанием для выполнения ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.

Пациентка обязательно подписывает «Информированное согласие» на выполнение самой процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки и «Приложение к информированному согласию» на выполнение процедуры по конкретному тактическому варианту.

На страницах 37 и 38 представлены образцы данных документов, которые разработаны в соответствии с существующим законом об охране здоровья граждан, с учётом особенностей заболевания (миома матки) конкретной пациентки и спецификой применяемого метода.

Перед выполнением процедуры ФУЗ-МРТ-аблации пациентке устанавливается внутривенный и мочевой катетеры.

10. Анестезия при выполнении процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

ФУЗ-МРТ-аблация миомы матки проводится без наркоза. Для предотвращения непроизвольных движений тела во время длительной процедуры пациенткам назначают седативные препараты.

11. Техника выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации при миоме матки

Процедура ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки выполняется бригадой специалистов:

врач кабинета ФУЗ-МРТ,
врач акушер-гинеколог,
врач анестезиолог,
медицинская сестра кабинета ФУЗ-МРТ,
анестезистка.

Процедура ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки состоит из следующих этапов:

Подготовка аппаратуры.
Подготовка к планированию процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.
Планирование процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.
Процедура ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.
Первичная оценка результатов процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.

Процедура ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки выполняется на установке ExAblate-2000 (InSightec, Израиль), объединённой в единую систему с МРТ 1,5 Тесла (General Electric, США).

Продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ-аблации зависит от объёма узлов, их количества и физических свойств. В среднем длительность процедуры составляет 3-4 часа.

1. Подготовка аппаратуры к выполнению процедуры ФУЗ-МРТ-аблации:

Подготовка аппаратуры – важный момент предстоящей процедуры. Настройка, проверка и калибровка ExAblate-2000 – напрямую влияет на результативность и безопасность ФУЗ-МРТ-аблации. Тщательная настройка может значительно повысить эффективность и позволит избежать осложнений, особенно при аблации небольших миом, глубоко расположенных узлов и близком прилежании узлов к кишке и крестцу. Поэтому перед каждой процедурой необходимо произвести калибровку трансдюссера, выполнить пробные соникации на фантоме (dqa) и их точное нацеливание, проконтролирован

Корреспондент "Комсомолки" девять месяцев плавал

sonfeek — Thu, 15 May 2014 07:33:56 GMT

Общество

Корреспондент "Комсомолки" девять месяцев плавала на круизном судне: "На лайнер я больше не вернусь. Тем более — пассажиром" [испытано на себе]

Оказывается, необученность экипажа, которая наблюдалась на «Коста Конкордии», - обычная болезнь прогулочных кораблей.

Во время работы в лазарете на туристическом лайнере Алена Грудницкая насмотрелась такого, что теперь ни за что не согласится ступить на борт

Алена ГРУДНИЦКАЯ («КП» - Красноярск»). Фото автора. — 03.02.2012

Оказывается, необученность экипажа, которая наблюдалась на "Коста Конкордии", - обычная болезнь прогулочных кораблей.

После крушения красавца гиганта в Средиземном море многие задались вопросом: насколько профессиональны матросы и офицеры, которым вверяют жизнь пассажиров? Частично ответ дает дневник нашего внештатного корреспондента. По первой профессии Алена - врач и легко смогла устроиться на морской лайнер помощником доктора. Сначала ее удивило, что конкурентов в борьбе за место оказалось крайне мало. А секрет был прост - ни один европеец не готов так гробиться за 700 долларов в месяц... Вот заметки Алены.

Начало

Трудно сказать, что стало причиной моего желания взойти на корабль. Моряки меня тут же поправят: "на судно", ведь "корабль" предполагает военное оснащение. Я же служила на пассажирском лайнере - одном из сотен круизных судов, бороздящих морские просторы. Возможно, всё дело в генах – мой отец был философом и моряком. Иначе бы откуда "у хлопца испанская грусть"?.. Если не считать Красноярское водохранилище за часть Мирового океана, сибиряков сложно причислить к береговым жителям. А может, я просто насмотрелась кино о пиратах. Ну, вы знаете: "Чёрная жемчужина" – это свобода!.." - и всё такое.

О возможности поработать на лайнере я узнала случайно, по интернету. Знаменитые круизные компании ежегодно набирают на суда персонал по всему миру. Не так давно они обратили внимание на трудовые ресурсы России и бывших союзных республик - на людей с хорошим образованием, готовых работать за скромный по западным меркам заработок. На 6-10 месяцев контракта моряк обеспечивается бесплатным плавучим жильём и питанием, трудится по 10-14 часов в день без выходных, зарабатывает от 700 долларов в месяц и встречает каждый рассвет в новом порту или посреди океана.

Проще всего получить эту работу, обратившись в одно из агентств по зарубежному трудоустройству. Однако выбор круизных специальностей, предлагаемых отечественными агентствами, довольно скромен: официанты, уборщики, стюардессы-горничные, иногда продавцы duty-free магазинов и ресепшионисты. Последние относятся к офицерским позициям, что даёт преимущества в виде более высокой зарплаты и уровня жизни на судне. Но при этом выше и требования к владению английским языком. Его знание является обязательным условием, поскольку практически на всех круизных судах английский считается официальным. Разумно, ведь коллегой на лайнере может оказаться не только американец или британский подданный, но и филиппинец, грек или индус.

Английский, как мне казалось, я знала неплохо, а потому хотела устроиться по родной медицинской специальности (я, как и многие из журналистов, не заканчивала профильный "журфак").

Претендовать на позицию судового врача, не имея опыта, совести у меня не хватило, однако должность лекпома вполне устраивала. Агентство, отправляющее медиков на кипрские суда, я отыскала в Украине. Единственное неудобство – ехать на собеседование с представителем компании пришлось в славный город Одесса. Четверо с половиной суток под перестук колёс - и я спустилась на перрон, вдыхая сладкий запах ноябрьских южных листьев.

Ноябрь, Одесса.

Меня периодически укачивает в автобусе - до сине-зелёных звёздочек в глазах - но ведь даже адмирал Нельсон страдал морской болезнью! Прорвёмся.

Сегодня был день собеседования. Терпеть не могу экзамены и прочие испытательные экзекуции! Томишься шесть часов среди десятков соискателей, в тесной комнатке, где воздух наэлектролизован нервными импульсами. Приняли меня в агентстве душевно, но дивились, будто чуду-юду. Россияне здесь нечастые гости, а сибирячка и вовсе оказалась единственным экземпляром. Основной контингент – молодёжь из Одессы и Харькова. Для одесситов уход в море – шаг вполне естественный. Они с детства растут под крики чаек, а двери в их школах распахивает солёный ветер. Студенты из мореходки отправляются на военные и грузовые корабли, а гуманитарии заполняют собой круизные суда. Высшее образование горничных на лайнерах уже никого не удивляет: украинский психолог убирает каюты на пару с юристом египтянином.

Когда начинается собеседование с прибывшими киприотами, первую тройку соискателей выбирает агент – для создания на ректрутеров благоприятного впечатления. Меня назначают второй. Видимо, потому, что лишь я одна была в деловом костюме - местные пришли в джинсах и свитерах.

Вхожу. Страшновато. За столом в кабинете приятный, слегка простуженный мужчина средних лет читает мою анкету. Улыбаюсь, здороваюсь. Английские фразы вежливости, вопрос, откуда я. "О, из России с любовью! – вспоминает тот бондиану. – Сибирь! Наверное, это далеко?... Как четверо суток на поезде?! О, так вы – врач?!.. Хотите на помощника доктора, а почему не судовым врачом? А, ну да, не работали в море… А я вчера простудился. Купил в аптеке лекарства – не посмотрите, они мне подойдут?" Изучаю коробочки – стандартный набор от простуды. В кабинет заходит начальник агентства, и они с интервьюером начинают оживлённую беседу на предмет моей дальнейшей судьбы. Дело в том, что в этой компании с медиками принято проводить два интервью: второе проводит лично глава мед. департамента. Понятно, что приехать ещё раз в Одессу я не смогу. Сходятся на том, что мне позвонят по телефону. Затем киприот встаёт и с улыбкой пожимает мне руку: "До свидания, доктор! Рад знакомству!"

И зачем я зубрила историю компании?..

Март, Красноярск.

В ожидании. Прошло три месяца, а у меня всё ещё нет контракта. В январе звонил глава мед. департамента компании: задал пару вопросов и выразил надежду увидеться на судне. Предполагалось, что уеду в конце месяца. Месяц заканчивается…

7-й день, в море

Только добралась до дневника.

Я уж думала, что обо мне забыли. Вдруг звонок из Одессы: "Через два дня ваше судно отплывает из Санкт-Петербурга". ??!!.. Пребывая в состоянии оцепенения, покупаю билет на самолёт, прохожу в Питере мед. комиссию и курсы по безопасности… и вот я уже здесь, внутри мелко дрожащей железной коробки. Судно вибрирует даже в порту – двигатели никогда не заглушают полностью.

Мне предстоит пять месяцев контракта. Я дала себе слово: ни о чем не думать в первые семь дней. Только учиться, учиться и учиться.

Столько документации и медикаментов - где что искать, боже мой! И такой большой лайнер - куда бежать на вызов, если я путаюсь даже в госпитальном коридоре! А если тревога? Здесь же лабиринт! Судно вышло из дока еще в феврале и сейчас ходит по северным морям. Мою предшественницу уволили накануне - нелады с психическим здоровьем. До этого еще одна девушка уволилась сама - не выдержала. Обычная история…

9-й день. Флом, Норвегия

Когда в Питере я садилась на судно, дамы-таможенники спросили меня: "А вы будете петь или танцевать?" Я сказала, что иду медиком, потому надеюсь, что ни петь, ни танцевать не буду. Однако, когда впервые за полторы недели сходишь на столь желанный берег, ноги сами пускаются в пляс!.. Целых два часа свободы, и можно бродить по чудесному норвежскому городку Флом. Зеленый залив, окружённый скалами, по которым струятся белые ленты водопадов – это солнце растапливает лёд, и мощные потоки воды обрушиваются с горных вершин. Обратная дорога ведёт мимо домиков, скрытых ароматными зарослями шиповника, затем по камням вдоль прохладной спокойной воды, где качается лодка. Рыбацкие сарайчики на берегу превращены в домики для неприхотливых туристов. Возле сувенирных лавочек застыли фигурки хвостатых троллей. В северных странах существует культ этих добрых и шкодливых созданий, поэтому их можно увидеть повсюду.

Неподалёку от деревянной пристани возвышается огромный американский лайнер. Наш по сравнению с ним выглядит скромным судёнышком. Якорь брошен посередине залива, пассажиры и команда добираются до берега и к судну на тендере - моторной лодке. На обратном пути ко мне снова пытается приклеиться наш филиппинский певец. Он клеится ко всем, кому от двадцати до пятидесяти. Постоянно ходит в медпункт мерить артериальное давление и клянчить мятные леденцы. Вежливо объясняю, что предпочитаю гулять одна.

Мужчин на лайнере заметно больше, чем слабого пола, поэтому страсти порой кипят нешуточные. Впрочем, за харразмент (домогательства), с корабля немедленно турнут, так что никто не рискует потерей работы. Остерегаться стоит, пожалуй, только наших соотечественников, для которых понятие харразмента еще не приобрело пугающего значения.

Вечером после смены выхожу на открытую палубу для команды. Здесь, среди канатов и якорных цепей, моряки коротают досуг за чашкой кофе или сигаретой, общаются, тарабанят по клавишам ноутбуков.

Воздух во фьордах кристальный. Норвегия - край полуночного солнца, летом оно не скрывается за горизонтом. Норвежские фьорды (это красивое слово означает узкие, извилистые и глубоко вдавшиеся в материк заливы со скалистыми, крутыми берегами) появились в результате воздействия древнего ледника толщиной до трёх километров, когда-то покрывавшего Северную Европу. Когда плывёшь среди гор, кажется, что движешься по большой реке. Тем не менее, это море - солёное и холодное. На крутых склонах ютятся деревеньки, состоящие порой из трёх-четырёх домиков с зелёными крышами из дёрна. Иногда судно огибает одинокие скалистые острова, над которыми кружат чайки.

Чувствую, здесь весело… Но, как говорила сумасшедшая рыбка Дори, когда у тебя в жизни что-то не ладится, надо продолжать плыть. Просто продолжать плыть и ждать, когда я напишу в своём дневнике: "Сто пятидесятый день в море".

11-й день, Норвегия

Сегодня я дежурю. Это значит, что мне нельзя выходить в порту, и в случае экстренных проблем пейджировать будут меня. В приёмные часы "на посту" вся наша медицинская команда, а за "скорую" дежурим с коллегой сутки через сутки. Как же я ненавижу этот отвратительный звук пейджера! Но ещё больше меня напрягает постоянное ожидание вызова. Впрочем, не только меня: к нам периодически обращаются техники с нервными расстройствами. Одному электрику кажется, что он слышит звук пейджера, даже когда тот выключен. Кормим страдальца валерьянкой и советуем чаще сходить на берег.

Экипаж разношерстный: украинцы, болгары, греки, индусы, филиппинцы. По-английски все говорят с акцентом - с трудом понимаем друг друга. К примеру, "пипти пайп" - это "фифти файв" (55). Надо бы почитать инструкции по безопасности, а то завтра учения. Ничего не могу запомнить.

В перерыве между приёмными часами заканчиваю обследовать корабль. Не большой, но и не маленький – четыре этажа ниже ватерлинии и шесть выше. Несколько баров, ресторанов, кинотеатр, концертный зал, бассейны, спортплощадка. Лифт на корабле – забавная штука: качает не только вверх-вниз, но и вправо-влево. Эх, качка для меня по-прежнему болезненный вопрос… Однажды моя физиономия уже имела зеленый цвет и вялый вид. Пришлось ставить инъекцию от укачивания.

Снова включили на полную мощь эти ужасные кондишены. Их невозможно регулировать, и оттого у одной половины команды аллергии (фильтры никто не чистит), у второй – болезни суставов. Что поделать, мы в железной коробке. У меня в каюте нет окна, несмотря на моё офицерство. Зато живу одна в кабине, прямо при медицинском центре. Члены команды обычно живут по четверо, на самых нижних палубах. Двухъярусные кровати, каждая постель - за занавеской, вот и всё личное пространство.

Надо бы почитать инструкции по безопасности, а то скоро общие учения - дрилл. Дело это серьёзное - слышала, что периодически увольняют членов команды, не сумевших ответить на вопросы капитана. В первый же день мне выдали спасательный жилет и карточку с указанием места сбора в случае эвакуации. Ничего не могу запомнить, особенно дурацкие общие фразы про политику компании насчет алкоголя и наркотиков. Да и ладно: запомню только то, что действительно важно. Что означают экстренные коды, как спускать на воду спасательный плот, последовательность действий при пожаре и как спасти человека за бортом.

12-й день, в море

Сегодня - учения по спуску шлюпок. Хотя, конечно, мы ничего не спускали - и сомневаюсь, что когда-нибудь будем. Вообще-то управляться с шлюпками не очень сложно: дернул за кольцо, вытащил веревку, снова дернул… Но проблема в том, что одному человеку не управиться. Когда кто-то дергает рычаг, второй должен удерживать кран. Что мы и делали все по очереди. На мне рычаг благополучно застрял. Я хряпнула по нему кулаком. Получилось! Только рука теперь болит. А вот спасательный круг я почему-то от борта оторвать не могу. Он тяжелый и хитро прицеплен. Надеюсь, никто не станет прыгать за борт...

Принципам поведения на море всех нас учили еще на земле, на курсах с длинным названием "Безопасность жизни и спасение на воде". Без этого сертификата на борт не примут. По приходу на судно каждому так же вручают инструкции по безопасности и, главное, эвакуационную карточку, которая крепится к выдаваемому спасательному жилету. На карточке указан личный порядковый номер, место на палубе, откуда будет эвакуироваться группа и обязанности во время сигнала тревоги. У меня обязанности не отличаются от повседневной работы – мед. помощь. У остальных – как придется. Официанта могут записать в пожарную команду, а уборщика – к медикам, помогать переносить раненых. Все это отрабатывается на еженедельных учениях.

Хотя, если честно, я очень сомневаюсь, что в панике кто-нибудь что-то вспомнит. А может, как раз наоборот, и в критической ситуации вспомнится не только то, что забылось, но даже то, что не зналось. Единственное, что меня беспокоит – длинные запутанные коридоры и неведомо где расположенные лестницы. Прошло двенадцать дней – это больше, чем средняя продолжительность круиза – а у меня не получается разобраться, куда они ведут. Прямо Хогвартс какой-то…

15-й день, Хоннингсвог, Норвегия

После вечерней смены бродила по тихому вечернему городку рыбаков. Корабли в бухте, чайки и солнце, которое не опустится в море. И пустынная дорога, огибающая зеленую гору. Разноцветные норвежские домики, ступенями взбирающиеся по скалам. Это самый северный город Норвегии, находящийся за Полярным кругом.

Когда идёшь в одиночестве по какому-нибудь уголку дальней страны, испытываешь удивительное чувство. Впитываешь местный дух, который наполняет тебя с каждым глотком ветра. Камни у дороги, старая лодка во дворе и статуэтки в окнах рассказывают о своей жизни – все сразу. От этого даже можно слегка сойти с ума. Надо повременить. Вдохнуть и выдохнуть. И тогда снова шагать вперёд.

Ужасно, но следующий порт, где я смогу выйти, будет только через неделю. То судно в море, то я на дежурстве…

Потихоньку узнаю команду. Не знаю, почему среди круизменов о греках сложилось мнение, что "хороший грек – мертвый грек". Наши греки-офицеры из высшего департамента – замечательные люди. Очень славный стафф-капитан – он главный по персоналу на судне. Начальник службы безопасности капитан Василий – самая светлая личность на корабле. Он всегда шутит, и для каждого, без различия в чинах, находит ободряющее слово. А ведь в его собственной жизни всё так непросто – мы, медики, знаем многое... И от этого сжимается сердце, не успевшее стать по-врачебному чёрствым.

Капитана лайнера называют "мастер", нынешний - уже второй после начала круиза. Я пока не знакома с ним лично. А ещё у нас забавный радио-офицер. Жирафа из мультфильма "Мадагаскар" определённо писали с него: такой же высокий и худой, постоянно чувствует себя больным, выискивает у себя страшные болячки и крутит по телевизору в офицерской столовой депрессивные фильмы.

Кстати, о столовой. Их две: отдельно для офицеров и команды. Кормят нас хорошо, всегда несколько мясных, рыбных блюд и гарниров, супы, фрукты, овощи, зелень. Иногда дают колу, мороженое и пирожные, а украинский повар Серёжа варит невообразимо вкусный борщ.

21-й день, Тромсо, Норвегия

Сегодня не мой день. Опять я запуталась в палубах и не успела прийти на вызов раньше судового доктора… Он чуть не съел меня со всеми потрохами – конечно, я ведь здесь уже три недели, а до сих пор блуждаю в коридорах…

С утра пассажирка закатила мне истерику. Её муж страдает диарей, а правила предписывают изоляцию всех пассажиров в кабине на трое суток. Гражданка швырялась в меня чемоданами и кричала, что она никогда больше не выберет нашу компанию.

А ещё сегодня во время экскурсии умер один из наших пассажиров, восьмидесятилетний дедушка. Если б на борту, тут бы такое началось!.. И вообще у нас не лайнер, а плавучий санаторий для пожилых пациентов. Средний возраст пассажиров – от семидесяти до девяноста, есть и за сто. Многие передвигаются на костылях и колясках. Причём большинство из них лихо отплясывают на вечерних дискотеках! Британцы не зацикливаются ни на возрасте, ни на болячках. В каждом круизе у нас как минимум трое-четверо пассажиров на пожизненной кислородотерапии - активные, жизнерадостные люди разных возрастов. И, кажется, они вовсе не тяготятся постоянным ношением носовых трубок, которые соединены с переносными кислородными аппаратами. По утрам заряжают их от баллонов с кислородом, которыми заставлено пол-процедурной, и затем отправляются на экскурсии. И все бы хорошо. Но слишком часто они отдают концы, как мрачно шутят мои коллеги.

23-й день, Ондалснес, Норвегия

И смех и грех: вчера отправили на консультацию в береговой госпиталь парнишку египтянина с огромным гнойником на предплечье. До этого неделю лечили его на борту антибиотиками и дренированием раны. Сегодня пациент принёс заключение, состоящее из двух слов: "Гораздо лучше". Видимо, норвежский врач способен узреть прошлое – как можно сравнивать, не видя, что было?.. Однако, как выяснилось, хирург вообще не снимал повязку! А ведь госпиталь взял с компании приличные деньги за консультацию.

Вчера на берегу умер ещё один наш пассажир. Закон парных случаев… И снова два больных с диареей.

Вчера заметила за собой странность: порой делаю или говорю что-то автоматически, не понимая, что делаю и зачем. Потом "включаюсь". Думала, начинается раннее слабоумие. Поделилась подозрениями с коллегой. Оказывается, такое бывает со всеми, особенно если дольше недели не выходить на берег. Это действие магнитных полей и общей вибрации. Только проявляется у всех по-разному. В прошлом сезоне двоих списали с разными вариантами диагноза "ку-ку". Надо беречь нервы…

25-й день, Берген, Норвегия

Город в долине семи гор. Его цветные черепичные крыши укрывает хмурое небо, но и в такую погоду Берген горд и красив. Мачты парусников у причала, устремлённые в небо башни церквей на холмах, полотнища флагов с фамильными гербами. Город-корабль. Кажется, что море качает его на своих волнах.

В глубине старинной торговой улицы Бергена всё осталось почти таким же, как сто, и двести лет назад. Деревянные постройки, лепящиеся одна к другой, почти закрывающие собой небо, лестницы, коридоры, освещенные тусклыми фонарями, лавочки в глубине – там торгуют кожей и расшитым полотном, самодельными игрушками, странноватыми картинами, коваными мечами и шлемами. И запах!.. Незабываемый, влажный и тягучий запах дерева. Отполированные прикосновениями деревянные перила, старые скрипучие ступени, тёплые стены, тронутые жучками-древоточцами...

В полдень на скалистые холмы Бергена обрушилась гроза. Но в горы я всё-таки поднялась, невзирая на промокшую до нитки одежду. Сверкали молнии, гремел гром, а я поднимались по скользкой от дождя дороге. Замшелые деревья, влажный запах листвы с одной стороны и стена из громадных серых валунов с другой. Хрустальные капельки воды скатывались с покрытых буро-зеленым мхом камней и терялись в белых цветах внизу. Затем я вышла к озеру с желтыми водяными лилиями и неторопливыми утками. Тишина, только дождь уютно барабанил по крыше деревянной беседки, и вкусно пахло копчёным салом – семья пришла на лесной пикник.

Потом были извилистые тропы, уходящие куда-то вглубь леса, гравий под ногами и деревянные указатели. Казалось, что за следующим поворотом дороги я увижу домик троллей. Почему нет - это ведь волшебный лес. Вон тихое озерцо, заросшее камышами, а вон ручеёк под скалой, где наверняка по утрам умывается мама-троллиха. Воздух кристально прозрачен, и даже сырое небо, затянутое серыми облаками, не уменьшает видимости.

Последние повороты на пути к вершине – самые трудные. Но как бы хотелось, чтобы все испытания в моей жизни были такими! Ведь человек должен проявлять силу своего духа именно так, в борьбе со стихией и непогодой, а не терять нервные клетки в пыльном офисе…

На самой вершине горы я очутились… в Ирландии. Я там никогда не была, но пейзаж точь-в-точь как в фильме "Хеллбой": пустынная равнина, усеянная серыми валунами. Где-то под ними – ступени в подземный город, в котором дремлет Золотая армия. Однако стоит только взглянуть вниз – и вот он, реальный мир: под горами раскинулся Берген, с его разноцветными домами и башенками, фонтанами и парками, портом с белыми кораблями. И всё же взгляд останавливается немного поодаль, на аккуратном холмике из камней. Согласно поверью, в такие каменные холмики превращаются тролли, которых застал на земле рассвет. Так что люди и тролли продолжают мирно сосуществовать вместе, как и многие века назад.

30-й день, Торшавн, Дания

Судно идёт в плотном облаке тумана. Когда стоишь на корме, лицо покрывают мельчайшие капельки морской воды. Судно подает протяжные гудки, и мы словно призраки, затерянные в океане. Впрочем, мы и так Бог знает где. Норвежское море, датский остров… Плывем к Исландии.

Европейцы совсем не привыкли заботиться о себе. Сегодня решали, что делать с гражданкой из Нидерландов, страдающей редким расстройством. Она не может спать без специального аппарата, иначе задохнётся и умрёт. Так вот вместо того, чтобы взять этот кейс с собой, она несколько раз повторила на рецепции, что с этим важным медицинским аппаратом следует обращаться осторожно. А его по ошибке погрузили на другое судно. Теперь мы должны будем по очереди ночью дежурить у постели этой дамы, пока аппарат не найдут и не доставят вертолётом.

32-й день, Рейкьявик, Исландия

Рейкьявик производит впечатление тесного города. Узкие улочки, низкие дома, большие машины. Сувенирные лавочки с троллями, овечками и полярными мишками, железными викингами, исландской шерстью - есть даже шерстяное мыло. В центре города - старинная церковь, просторный парк, вымощенные камнями мостовые. Всё как во многих европейских городах, но почему-то нет ощущения уюта, веяния прошлых веков. Даже старинные дома угрюмы и не рассказывают сказок – несмотря на всех этих викингов и троллей. Будто бы антураж искусственно создали для туристов. И только в укромных уголках и переулках, если свернуть с главных улиц, живут разговорчивые домики – с трогательными башенками и фигурками за пыльными окнами. В Рейкьявике строится много современных зданий из стекла и бетона, причем даже в историческом центре. Наверное, старым домам не нравится такое соседство.

Мне постоянно снится, что я сбегаю с корабля, а потом жалею об этом. Видимо, я так и не разобралась, что для меня страшнее: остаться на корабле или на суше. И ведь что странно: меня не пугают три ночных часа сна или кровавая рвота моих пациентов. А умершая на палубе женщина лишь наводит на мысль, что реанимационной бригаде приходится часами смотреть на такое вот посиневшее лицо с оскаленными зубами и толкать неподвижную грудь. Тоска и страх охватывают меня после, в одиночестве дрожащей каюты.

Я почти перестала писать письма. Мои знакомые, оставшиеся на берегу, завидуют моей работе на лайнере. Коллега рассказывает то же самое. И вроде бы действительно классная работа: плаваешь по всему миру, смотришь разные страны, тебя кормят и платят приличную зарплату. За офицеров убирают каюты, стирают постельное бельё и униформу. И не объяснить, что здесь не так… Тому, кто не работал в море, не понять, насколько тяготит пребывание в железной коробке. Как давит то обстоятельство, что некуда спрятаться от других людей, негде и нечем снять хронический стресс. А если ещё и начальство тебя прессует, то жизнь становится невыносимой. Корабль сильно меняет людей. Вернее, обнажает характеры – ведь невозможно притворяться двадцать четыре часа в сутки.

Наш доктор с каждым днём становится всё раздражительнее и угрюмей. Не смогла быстро найти на полках препарат – память с дырой. Задала вопрос – нечего спрашивать глупости. Погуляла в свободное время на полчаса дольше – "в следующий раз вообще не выйдешь!" Плюс постоянные угрозы пожаловаться на меня главе мед. департамента компании. Согласна: у меня нет реанимационного опыта, я обычный терапевт. Именно поэтому я работаю здесь всего лишь помощником доктора. Но проблема в том, что наш судовой врач сам не отличается особыми знаниями и умениями, как и многие на этом корабле.

Доктор как-то меня спросил: "Твоё спокойствие безмерно, безгранично?.." Просто я не считаю необходимым показывать кому бы то ни было его край.

40-й день, в море

Со вчерашнего вечера море бушует и швыряет судно, как щепку. По офису летают карандаши и открываются ящики шкафов. Такое случается довольно редко, потому что на большинстве круизных судов установлены стабилизаторы. Это специальные винты, установленные поперёк киля. При быстром вращении они выравнивают наклонившееся судно. В круизных проспектах любят приводить сравнение, что даже при шестибалльном волнении вино в бокалах не шелохнется. Однако небольшие лайнеры ощутимо качает. Мне помогает щепотка жгучего имбиря с глотком воды, это испытанное средство от укачивания издавна применяли моряки. При сильной качке незаменимым средством оказывается стугерон. Ну и на самый крайний случай – укол метоклопрамида. Известный препарат "Драмина" помогает неплохо, но вызывает сильную сонливость. Не самое подходящее средство, когда надо бегать по этажам и ставить уколы страдающим морской болезнью пассажирам.

45-й день, в море

Ну вот и увидели край моего спокойствия!..

На очередное обвинение доктора в моей некомпетентности я смиренно с ним согласилась. Более того, высказала намерение прямо сейчас написать заявление на увольнение. Его изменившееся лицо стало для меня лучшим вознаграждением за его прошлые выходки. "Как… уволиться?.. Где нам другого медика найдут?.." Ежу понятно, что замена офицера-медика, да ещё в разгар сезона, представляет значительные трудности. К тому же это было бы уже третье увольнение за сезон – да нашего доктора живьём съедят! Вот и не нужно на меня давить. Каждому надо стараться сдерживать свои дурные наклонности.

49-й день, Варнемюнде, Германия

Бывают города не к душе, как позавчерашний Хельсинки. Хотя, может быть, потому, что сразу по возвращении на судно пришлось откачивать женщину с эпилептическим статусом. Чуть позже вызвали в кабину с диареей, одновременно у другой пассажирки обнаружилась прогрессирующая почечная недостаточность

А бывают такие местечки – как бальзам на душу, вот как сегодняшний немецкий городок. Каменные мостовые, лавочка старьёвщика, деревянные кораблики, сказочные домики и невероятная дешевизна всего продаваемого – после запредельных норвежских цен. Съездила на лодочно-автобусную экскурсию в соседний город Росток (как будто мне своего корабля мало!). Команде разрешают бесплатно записываться на экскурсии с гостями, однако мы ограничены по времени. И Варнемюнде, и Росток - территория бывшей Восточной Германии, поэтому здесь много дымящих заводов и скучных серых зданий. Однако в Ростоке сохранился великолепный собор со старинными астрономическими часами. Помимо времени, они показывают любой день недели прошлого и будущего, лунную фазу и продолжительность дня и ночи.

53-й день, Харидж, Британия

Ошарашили новостью: нашему судну продлевают сезон. Мы берем на себя круизы лайнера, который отправляется в Бразилию. Это значит, что мне придется пробыть на корабле на несколько месяцев дольше...

У меня, наконец, появилась офицерская униформа с золотыми эполетами – сегодня доставили из Кипра. Доктору уже не пригодится – ему разрешили досрочно завершить контракт.

После сегодняшнего дрилла, учений по безопасности, показательно уволили девушку-фотографа. Мастер-капитан заметил, что она во время дрилла заигрывала с коллегой, и рассвирепел. Конечно, она виновата – знает же, какие строгие правила. И всё же держать людей в постоянном стрессе – не лучший вариант корпоративной политики. В коридорах всё чаще звучит русский мат – почему-то он приходится по душе представителям любых наций.

Никак не могу забыть норвежский островок с маяком, который наше судно миновало на прошлой неделе. Двухэтажный дом, причал. У причала – лодочный сарай. Небольшой лесок и поле. Всё-таки я не из морской стихии… Мне нужен берег, я хочу вдыхать запах влажной травы после дождя, слышать, как деревья шумят листвой, видеть, как облака проплывают над горными вершинами. Интересно, где учат на смотрителей маяка?.. Жить бы на острове, наблюдать за морем с высокой башни, и чтоб никого вокруг… Чтобы привозили раз в месяц на лодке консервы, крупу и макароны. Ловить рыбу и выращивать на поле за домом картошку, чеснок и морковку. Почему я не молчаливый сорокалетний норвежец, курящий трубку и починяющий старые сети?

60-й день, день в море

Опять не дали поспать…

"Я тебя разбудил?.. Ой, прости!" Ё-моё, сударь Сан Педро, глаза твои индейские, конечно, в два часа ночи я сплю, а не делаю алкогольные тесты!.. Вот на кой, скажите, продавать в баре для команды алкоголь до пол-второго ночи, а потом тащить пьяных к медикам дуть в трубки?.. Ловите на дежурстве, а ночью дайте людям спать. А ещё лучше: давайте-ка сделаем пару тестов нашей любимой британке, которой по должности положено решать проблемы пассажиров. За два месяца пребывания на судне трезвой я видела её дважды. Однако у неё греческий офицер-бойфренд, и грек-капитан закрывает на это глаза. А план по выявлению нетрезвых сотрудников выполняют за счёт филиппинцев.

70-й день, Олесунн, Норвегия

Рассказывают, что в прошлом веке этот деревянный городок сгорел почти дотла. Его задворки напомнили мне российские посёлки: сарайчики, тазики, на веревках сушится белье…

Центр города небольшой. Едва я сунула нос в карту: "Да где же, наконец, эта церковь?.." - как подняла глаза и увидела каменные ступени и башенку с часами, устремленную в голубое небо. Ободренная, я решила заглянуть в Морской Аквариум, который, судя по карте, должен был находиться в той же стороне. Правда, на карте не было указано расстояние. До места назначения я добралась минут за сорок, хотя рассчитывала на двадцать максимум. Когда у тебя всего два часа свободного времени, это существенно. Но рыб я увидела. Несколько небольших залов, плавающие в бассейне скаты и камбала, осьминог, присосавшийся к стеклу аквариума, стайки поблескивающих рыбешек. Впечатлили засушенные глубоководные рыбы – прямо как в мультике про Немо. Возвратившись в центр города, увидела указатель: "До Атлантического аквариума - 3,5 километра". Лучше поздно, чем никогда.

75-й день, в море

Сегодня впервые за долгие недели мне было просто хорошо. Греческая музыка, дымок от барбекю на палубе, вино, солнце и чайки, пролетающие над ослепительно сверкающим морем. Греки отмечали праздник Богородицы.

Вчера на судно пришёл новый доктор, украинец. Мужик вроде ничего, хирург и дерматовенеролог. Где только ни работал: в спецназе и врачом в Афганистане, объездил весь свет штурманом на торговых судах. Думаю, сработаемся.

А ещё я вчера впервые "портила шкурку" чернокожему юноше. Совершенно непонятно, куда потом лепить пластырь, потому что капельку крови на черной попе совершенно не видно!

Не знаю, какой день, но идём из Британии

Думала, это я вчера устала на эмбаркации. Ха!.. Такого насыщенного дня, как моё сегодняшнее "недежурство", у меня никогда не было. Сто пятьдесят инъекций от морской болезни. Три неотложки. Причем не банальные "споткнулся, упал, потерял совесть – заклейте мне царапину бесплатным пластырем", а настоящие кровавые драмы. Сначала пассажирка китаянка с полуоторванным пальцем. Второй случай еще хлеще – самопроизвольный аборт у одной из операторов-филиппинок. А может, и не совсем самопроизвольный… Иначе бы не стала скрывать. "Миома у меня", - говорит. Выпнула из её кабины парней, приперла к стенке: "Беременна?" - "Не знаю…" – "А месячные когда в последний раз были?" - "В мае". Ясно. Ну, понятное дело, беременность на корабле грозит немедленным увольнением. Зато теперь пришлось экстренно отправлять её на мед. вертолете. И это в восьмибалльный шторм.

Только отправили – звонок с ресепшн. Пассажирка раскроила себе ногу – уж не знаю, чем. Плюс к тому у нее страшный приступ морской болезни. Кровила и тошнила одновременно. А мой пейджер не замолкал…

Так что, когда после ужина пришел младой египтянин и объявил, что в каюте рухнул в обморок его сосед, у меня вырвался непроизвольный мат. Доктор хихикал, а мне стыдно: я сроду так не выражалась.

207-й день, Портимао, Португалия

Мы ушли с севера. Теперь каждый день вижу с палубы блеск ночных огней на горизонте – стало рано темнеть. Сегодня свершилось чудо – впервые за два последних года я побывала на пляже!.. С тончайшим песком и накатывающими на берег волнами океана…

Однако до Портимао были и другие города, о которых я не писала уже месяц. Например, Таллинн. Помню просторную площадь, башенки с флюгерами и вымощенные камнями мостовые. Солнце, запах кофе и жареных орешков, которые продают с телеги девушки в средневековых платьях.

Долгожданная автобусная экскурсия в Копенгаген впечатлила ледяным баром. Из дышащего холодом льда здесь сделаны стены, стулья и даже стаканы, из которых так здорово пить апельсиновый коктейль. Правда, при этом приходится быть наряженной в меховую накидку и тёплые рукавицы. Впечатлили роскошные Библиотечные сады с фонтанами, прохладными аллеями и увитыми плющом каменными стенами. И наконец-то я увидела свою любимую с детства сказочную героиню – Русалочку. Теперь у меня есть медальон с её хрупкой фигуркой. Она страдала за всех нас, безнадёжно влюбленных романтиков… Конечно же, я увидела и комнатки под самыми крышами, на балконах которых пышно цвели розы. В одном из таких наверняка жили Герда и Кай.

Датский город был последний северным портом в этом сезоне – если не считать туманную Британию, в которой нам ещё предстоит высадить нынешних пассажиров. Следующие взойдут на борт уже в испанской Пальма-де-Майорке.

Нам всем выдали полярные сертификаты, подписанные капитаном. Теперь у меня есть документальное свидетельство того, что я пересекала Полярный круг. Его-то мне и не хватало…

208-й день, Гибралтар

На рассвете перед судном возникло подобие острова, который упирался в небо пиком тёмной скалы. Это и был Гибралтар, город-скала в проливе между Европой и Африкой. Люди здесь живут у подножия массивной каменной глыбы. Мне же пришлось пережить незапланированное, почти шпионское приключение…

Моё знакомство с бывшей английской колонией, а нынче относительно свободной территорией (хотя и под британским протекторатом) началось с мирной экскурсии по гротам и крепостям. Одна из знаменитых пещер Святого Михаила преображена в концертный зал: застывшие подземные водопады и классическая музыка, прохлада тёмных туннелей и мерцающие огни под каменными сводами. Так необычно звучат скрипки среди сталактитов и сталагмитов!..

Гибралтар известен ещё и тем, что среди полуразрушенных стен мавританской крепости на горе обитают сотни обезьянок. Они раскачиваются на ветках, почесывают бока на перилах над пропастью и топочут по крышам автобусов. Единственное место в Европе, где обезьяны живут полудико.

Побродив по улицам Гибралтара, я отправляюсь обратно на судно. Завтра мы будем в моей любимой Андалусии… Увлекшись мыслями, я не придаю значения тому, что пересекаю какое-то непривычно широкое для Гибралтара шоссе. Как выясняется позже, это взлётно-посадочная полоса. Когда взлетает самолет, переезд закрывают шлагбаумами, и автомобилисты терпеливо ждут.

За широким шоссе виднеется блок-пост. Полагая, что это проход к круизному терминалу, я привычно достаю крю-пасс, мой корабельный пропуск. "Пассапорте?" - обращается ко мне молодая испанка в форме. На Гибралтаре работает много испанцев, поэтому без тени сомнения отвечаю, что паспорт мне заменяет крю-пасс, а я возвращаюсь на судно. Испанка кивает и разрешающе машет рукой. Вскоре я снова оказываюсь на улице среди пальм. Мне кажется, что я узнаю портовую местность, но для верности решаю спросить дорогу у пожилого испанца. "Порт в той стороне", - указывает тот куда-то вдоль пальмовой аллеи. На её середине моему взору открывается море с белоснежными судами… и вдруг я цепенею. Потому что вижу моё судно на другом берегу. Неужели остров Гибралтар так странно изгибается?.. Что ж, придется проделать долгий путь назад. Хорошо ещё, что дальше острова всё равно никуда не уйдешь!

На блок-посту другой испанец желает видеть мой паспорт – естественно, хранящийся на борту. Я рассказываю, что заблудилась, и что мне нужно пройти к судну, стоящему у другого края берега. "Ваше судно стоит в Гибралтаре?!." - изумленно спрашивает испанец. "Ну, конечно", - отвечаю я, и далее начинается диалог, напоминающий известный фильм: "Ну да, я в Москве! А вы что, хотите сказать, что я в Ленинграде?.."

"Как Вы попали в Испанию без паспорта?" - в совершенном замешательстве вдруг вопрошает мой собеседник. На пару секунд я немею. Как я могла, находясь на острове, попасть в Испанию?.. Пытаюсь объяснить, но от волнения напрочь забываю испанский и умолкаю, осознав, что несу очевидную чушь.

Меня, как злостную шпионку, сопровождают к старшему офицеру. Очень серьезный молодой человек забирает мой корабельный крю-пасс и объявляет, что я нелегально нахожусь на испанской территории. И что выпустить меня назад он не имеет права. Впрочем, заглянув в его тёмные глаза, очаровательные, как у всех андалузцев, я моментально читаю, что ничего плохого мне не грозит. Но не удерживаюсь, чтоб не задать ему явно глупый, но мучающий меня вопрос: "Скажите, я сейчас… в Андалусии?.." - "Да, в городе Ла Линеа". После моего ещё менее умного вопроса: "Гибралтар – это разве не остров?" - испанец молча смотрит на меня и уходит в другой кабинет. Возвратившись, он велит мне ждать ответного звонка портового агента, который должен связаться с моим судном. Жду я ровно минуту, после чего андалузец возвращает крю-пасс и выговаривает мне, что в случае ещё одной подобной выходки я останусь в Испании нелегалом.

Больше всего я опасалась, что о моих "шпионских подвигах" станет известно капитану. Но обошлось. Однако коллега потом ещё долго подшучивала надо мной: "Если сегодня во Франции ты убредёшь в Италию, не останавливайся до Неаполя, там и заберём".

209-й день, Малага, Испания

Мы в Малаге! При здешнем универе я учила испанский, и теперь готова расцеловать каждое деревце!.. Удивительно, что меня вообще выпустили на берег. Я ведь вчера ещё и опоздала… На пятнадцать минут. Оказывается, секьюрити офицер уже минут десять искал меня по всему кораблю. "Елена, какого чёрта?.. Почему ты так поздно?" Сан Педро, ну что я могу сказать тебе в ответ? Так получилось. "Заберешь крю-пасс у стафф-капитана. Он уже информирован, что тебя нет на борту". Плетусь к стаффу на мостик. Его там нет, зато остальные старшие офицеры - почти в полном составе, включая самого капитана-мастера. Он по-отечески поправляет воротничок моей рубашки и говорит, что пятнадцать минут - это ничего. Главный инженер с внешностью пирата предлагает мне утешиться колой и латинской музыкой в его кабинете. Моментально линяю с мостика.

Наутро предстаю пред стаффом и гляжу на него глазами виноватой собаки. У того страшно строгий вид. Еще два крю-пасса лежат вместе с моим на столе (ага, есть и другие опоздавшие). "Почему опоздала?" - "Эээ..." - "Чтоб в последний раз!" - "Угу!" Люблю греков!.. Впрочем, на грехи медиков часто закрывают глаза. Девушке-официантке, как я узнала позднее, крю-пасс отдали только через пять дней.

210-й день, Танжер, Марокко

Мы в Африке. У берегов марокканского Танжера темно-синие волны Средиземного моря сталкиваются с изумрудными водами Атлантического океана. Эта разница в цвете особенно заметна, когда смотришь на пролив с горы Гибралтара.

Современная часть города застроена обычными бетонными высотками: офисные здания, жилые дома со стеклянными балконами, брендовые магазины, европейского вида кафе. Тем страннее после этого видеть кривые узкие улочки медины: бесконечный лабиринт из покосившихся, грязных домов с осыпавшейся штукатуркой, с нависающими над головой пристройками, по стенам которых тянутся пучки электропроводов. Впрочем, встречаются и белые здания в идеальном порядке, увитые зеленью, с черепичными крышами, цветной мозаикой и ажурными решетками в окнах.

После нескольких замысловатых поворотов нос привыкает к уличной вони, которую, кажется, источают сами стены. Однако, несмотря на заполненные мусором улицы, внутри самих жилищ всегда чисто, даже у самых бедных семей. С разрешения гида мне удается заглянуть в открытые двери - в медине во многих домах они не закрываются. Возможно, потому, что распахнутые двери порой служат единственным источником света.

В самом центре медины находится Большой Базар. Это самое шумное и суетливое место в городе: торговцы стараются перекричать друг друга, нахваливая товары или просто общаясь со знакомыми. Каждый зазывает в свою лавочку или кафешку, сует под нос деревянных слонов и верблюдов, здесь же показывает свое искусство заклинатель змей, в воздухе разносятся звуки восточных барабанов и кануна, ароматы жареного мяса и красного перца.

Окрестности Танжера дивно красивы. Дорога, идущая среди эвкалиптовых деревьев и пиний к северо-западу от Танжера, приводит к дубовым рощам мыса Спартел. Немного дальше мыса океан выдолбил в скале длинные каменные ходы – их называют Геркулесовыми пещерами. Согласно легенде, в них некоторое время жил древнегреческий герой, однако ныне они представляют собой большой сувенирный магазин – едва ли не в каждом уголке среди сталактитов и сталагмитов примостились продавцы керамических и каменных поделок, открыток и украшений. Впрочем, это не мешает наделять пещеры чудесным свойством: говорят, что одинокие девушки, помолившись здесь, не позднее чем через год выходят замуж. В одной из гранитных стен пещеры океанские волны вымыли отверстие, напоминающее очертания африканского континента. Правда, в зеркальном отражении – та часть, где положено быть Сомали, находится слева.

211-й день, Опорто, Португалия

Понравился вчерашний Лиссабон. Такой романтично-обшарпанный, с мозаичными тротуарами и выложенными цветной керамической плиткой стенами домов. И такие вкусные печёные в золе каштанчики…

Уже три дня лечим нашего мастера-капитана - температурит, и непонятно, почему. И на берег для консультации отправить не можем, поскольку бросаем якорь в маленьких городках. Каждый день ставлю капитану уколы, и он продолжает работать. Вчера дотошно посчитала по блистеру с препаратом, принял ли он таблетки. Тот заметил и засмеялся: "Ты прямо как мама!"

Конечно, я привязалась и к кораблю, и к людям. Привыкла к солёному ветру на палубе… И, может быть, наступит тот день, когда я буду готова отдать что угодно, лишь бы увидеть жёлтую дольку месяца в россыпи звезд над тёмной водой.

216-й день, в море

Второй раз порываюсь уволиться. На этот раз вместе с коллегой. Капитан не отпустил... Но это же совершенно немыслимо: держать на борту пожилую женщину в диабетической прекоме и с раскроенным черепом!.. По идее, её ещё вчера надо было отправить в госпиталь на вертолёте, но доктор почему-то проявляет дикое упрямство, утверждая, что всё в порядке. Я понимаю, что вызов вертолёта обойдётся компании в сто тысяч, но я не хочу, чтобы пациентка умерла от того, что кто-то считает себя Богом.

Всё произошло в день эмбаркации, когда судно отошло от берега на приличное расстояние. Предстояло провести двое с половиной суток в море. Пожилая леди, страдающая сахарным диабетом, долгое время не соблюдала диету. Естественно, сахар крови повысился аж в пять раз по сравнению с нормой. Женщина потеряла сознание на лестнице, упала и ударилась затылком о край ступени. Наш доктор зашил рану, но кровотечение продолжается уже вторые сутки. Да и сахар крови, несмотря на все вливания, не удаётся снизить до безопасных значений.

Кроме того (закон подлости!), в тот же день случилось другое ЧП. В одном из кабинетов нашего центра, предназначенном для изоляции инфекционных больных, сидит молодая девушка с острым психозом. Новенькую горничную из России надломила корабельная жизнь. У неё бред, она то плачет, то смеётся. А если она что-то с собой сделает - как уследить?.. Или ещё кто-то серьезно заболеет или сломает ногу? Ведь нас, медиков, всего трое! У меня самой скоро психоз начнётся…

224-й день, в море

Днем проводились очередные учения. На этот раз проигрывали ситуацию с пожаром. По радио заранее предупредили пассажиров, чтоб не волновались – это мы не тонем, а учимся. Стафф-капитан объявляет о возгорании в машинном отделении, спецбригада уже начала тушить пожар. Медиков просят доложить о готовности оказать необходимую помощь. Да мы-то всегда готовы, все наши ребята уже достали носилки и построились. К медицинскому центру прикреплено восемь человек из разных отделов: официанты, уборщики, работники кухни. Они помогают нам нести носилки или катить инвалидные кресла. Задачи медиков – таскать свои сумки с препаратами и реанимационным набором и, разумеется, оказывать помощь. Поступает сообщение о "пострадавшем". Срываемся с места и всей мед. командой грохочем по металлическим лестницам. По идее, надо нести "пациента" в мед. блок, но мы уже знаем, что такие учения всегда заканчиваются командой "покинуть судно". По радио пронзительно пищат семь коротких, один длинный – так громко, что едва не лопаются барабанные перепонки. И все идут на свои места сбора. После построения на палубе – перекличка по номерам. Начинается обход капитана-мастера. Останавливается у нашей группы.

- Как ваше имя? – обращается он к одному пареньку-официанту. Недоумевая, тот называет свое имя и фамилию.

- Как ваше имя? – поворачиваясь к горничной Тане, снова спрашивает капитан. Чувствуя подвох, та называет свой эвакуационный номер.

- Вот! – капитан назидательно поднимает палец. – Во время эвакуации у вас нет имен. У вас есть номер и соответствующие обязанности. Тот, кто не знает их, уже утонул.

И на этой оптимистичной ноте судовая команда расходится по своим делам.

226-й день, Неаполь, Италия

Чарующая и парадоксальная Италия. С одной стороны, грязь и суета узких улочек, прямо как в арабских кварталах, с другой – старинные дворцы, лавочки с гобеленами и антиквариатом. В старом Неаполе на первых этажах домов окна с занавесочками выходят на мостовую, словно на деревенских улицах. Поначалу Неаполь напомнил мне одновременно и восточный город, и Москву - своей суетливостью, шумом и отсутствием правил дорожного движения – даже захотелось повернуть назад, в порт. Но потом я увидела молодёжь на ступенях университета, целую улицу книжных магазинов, где толпится больше всего народа, и как-то сразу очаровалась. В наше время нельзя не уважать город, который читает книги.

Чуть подальше от центра улицы совсем суживаются. Там нет тротуаров, но мотоциклисты продолжают ездить на бешеных скоростях. А ещё там пахнет сладкой сдобой и свежевыстиранным бельем, вода с которого капает на голову, когда прилипаешь к стене, пытаясь увернуться от очередного мотоцикла.

Вид на город с горы потрясающий: обшарпанные домики, что жмутся друг к другу, а над ними возвышаются округлые купола храмов. Как будто смотришь на картину старинного художника…

Кстати о картинах и других видах искусства - у неаполитанского порта стоит великолепный средневековый замок. Вокруг ещё продолжаются раскопки, но под ним они уже закончены и превращены в пугающую экспозицию: стеклянный пол, сквозь который видны узкие ходы темниц и склепы со скелетами. Жутковатое ощущение, что пол под ногами сейчас исчезнет, и ты провалишься к мертвецам… В другой экспозиции – картины и скульптуры мастеров разных веков. Впечатлило "Крещение Христа" – удивительно живые и человечные черты лица. И ещё бронзовая скульптура мальчика-рыбака – кажется, что он не удержит, выронит бьющихся в руках рыбок. Из полутёмных залов витиеватая лестница ведёт наверх, на площадку между башенками, откуда открывается вид на море и город, потухающий в закатных лучах.

228-й день, Тулон, Франция

Чудо свершилось – наша "сахарная леди" выздоровела и улетела домой, в Британию. Рана на голове затянулась, сахар крови пришёл в норму – агент с берега отписался нам. А ведь мы сдали её в госпиталь еле живой… Просто камень с души. Да уж, нельзя быть врачу настолько впечатлительным. Но и чёрствым быть тоже негоже! Вот наш доктор вроде доб

Миома матки и беременность

sonfeek — Sun, 27 Apr 2014 11:35:12 GMT

Миома матки и беременность

Миома матки – это доброкачественная опухоль, которая состоит из мышечной ткани. Образуется она тогда, когда клетки матки под влиянием гормонов начинают бесконтрольно делиться, в результате чего возникают «узлы».

Эта опухоль является гормонозависимой – ее рост стимулируют эстрогены, а обратный процесс вызывает прогестерон. В некоторых случаях миома развивается даже у тех женщин, у кого не наблюдается нарушений гормонального баланса.

Причины возникновения миомы:

наследственность;
воспалительные заболевания матки и придатков;
аборты;
доброкачественные опухоли яичников;
не подходящие конкретной женщине методы контрацепции;
лишний вес;
УФ-облучение.

По сути, миома является своеобразным зеркалом состояния здоровья, отражением того, что когда-то или на данный момент в организме женщины произошел сбой.

Миома может препятствовать беременности, так как сдавливает маточные трубы, которые затрудняют движение сперматозоидов, и нарушает процесс овуляции.

О том, как забеременеть при миоме матки и возможна ли беременность в вашем конкретном случае, расскажет только врач, который ознакомится с результатами ваших клинических исследований. В любом случае лучше не рисковать ни своим здоровьем, ни здоровьем будущего малыша, а стоит провести все рекомендованные врачом лечебные мероприятия и пройти полный курс лечения миомы матки до беременности.

Если беременность при миоме матки уже наступила, такая беременная нуждается в постоянном наблюдении гинеколога, чтобы по возможности предотвратить выкидыш и развитие осложнений. В некоторых случаях небольшая миома матки не препятствует нормальному течению беременности и родам, но это не отменяет чуткое отношение к своему здоровью во время вынашивания малыша и строгое выполнение всех рекомендаций врача.

Миома матки во время беременности

В первом триместре беременности возможно возникновение осложнений в том случае, если наблюдается контакт миомы с плацентой. Повышается риск самопроизвольного аборта, что связано с нарушением кровообращения в матке, увеличением сократимости матки, наличием хронических инфекционных заболеваний, гиперплазией и полипозом эндометрия. Но при этом оперативное вмешательство проводят достаточно редко и только по абсолютным показаниям, куда входят, например, лихорадка, острая боль и маточное кровотечение.

В большинстве случаев хирургическое вмешательство минимально, и беременность удается сохранить.

Во время второго и третьего триместра беременности происходит физическое влияние миомы на развитие растущего плода, которому требуется все больше свободного места. Это может привести к деформации черепа малыша, развитию кривошеи и низкому весу.

Но все же в целом существенный рост миомы во время вынашивания ребенка наблюдается редко и не осложняет течение беременности. Поэтому, если вы забеременели при наличии у вас миомы матки, не стоит паниковать, а необходимо сразу обратиться к врачам, которые имеют успешный опыт ведения беременности у пациенток с этим заболеванием.

В международном медицинском центре ОН КЛИНИК работают именно такие врачи, которые имеют огромный опыт работы с подобными осложнениями во время беременности, и при этом их пациентки в срок рожают здоровых детей.

Миома матки во время и после родов

При наличии миомы чаще возникает необходимость в проведении кесаревого сечения, и если область разреза при этой операции приходится на месторасположение миомы, врач может заодно удалить и опухоль.

Миомы могут после родов никак не проявляться и не вызывать никаких симптомов. Но бывают и осложнения. Различают как ранние, так и поздние послеродовые осложнения у пациенток, страдающих миомой матки.

К ранним относятся послеродовые кровотечения, а также приращение плаценты. К поздним – развитие инфекционных заболеваний и состояние, когда матка не уменьшается до дородовых размеров. Осложнения подобного рода требуют незамедлительной помощи врача.

Запись на прием

Запишитесь на прием по телефону (495) 223-22-22 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи. ММЦ «ОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

У меня беременность 16 недель, и только в больнице обнаружили миому. Я очень испугалась, что придется делать аборт и второго ребенка не рожу. Муж был в шоке. По совету хорошей знакомой обратились к гинекологу в центр Он Клиник. Честно говоря, шла ни на что не надеясь. Но меня там успокоили и сказали, что есть вероятность благоприятного исхода. Матка была с гипертонусом, пришлось лечь на сохранение. Но мой долгожданный сыночек родился вовремя и здоровеньким! Благодарю за это только врачей Он Клиник, которые дали надежду и помогли нашей семье!

С уважением, Лариса И., 34 года, г. Москва

Мы с мужем решили ответственно подойти к планированию ребенка и перед зачатием проверить здоровье. Пошли в Он Клиник. При осмотре и исследованиях выяснилось, что у меня миома матки. В интернете я нашла массу информации о том, что миома не мешает беременности и что не надо спешить с операцией. Рассказала об этом гинекологу, но там меня отговорили от такого опрометчивого поступка. Я поняла, что рисковать будущим малышом не имею права. Мы с врачом остановились на консервативном методе лечения, я принимала лекарства. И сейчас на четвертом месяц беременности! Миома не беспокоит и больше нет угрозы ребенку! Спасибо!

С уважением, Наталья Уварова, г. Железнодорожный

Хочу сказать спасибо врачам с золотыми руками из ОН Клиник! За долгожданную внучку! Дочка давно лечилась от миомы в матке, но только в ОН Клиник ей помогли по-настоящему, и удалось забеременеть. До этого у них с мужем 7 лет не было детей. Дай вам бог здоровья за ваши добрые сердца и умения и чуткость!

С уважением, Тамара Алексеевна, 56 лет, г. Москва

Прохожу сейчас курс лечения по поводу миомы матки. Планирую первую беременность после лечения. Пока не знаю, чем все закончится. Но мне понравилось человеческое отношение к пациентам в Он Клиник, его встретишь редко. И конечно профессионализм на высоте, мне ответили на все мои вопросы. Еще из плюсов – не выкачивают деньги, как в других клиниках, ничего лишнего из обследований мне не назначали. Надеюсь на лучшее.

С уважением, Ирина Легостаева, 31 год, г. Москва

Результаты применения продукции

sonfeek — Mon, 21 Apr 2014 20:11:54 GMT

Результаты применения продукции

28.05.13 22:49

Здесь собраны удивительные результаты по здоровью наших родных, друзей и близких. Результаты, которые люди получили не где-то там, в России, Прибалтике, Монголии... А результаты , которые получены у нас, в Казахстане - в Алматы, Астане, Петропавловске, Актау, Таразе... Это реальные люди, наши партнеры, с которыми вы всегда можете связаться и подробно их спросить - КАК?!

Светлана, 46 лет, г. Алматы

"Все время была стройной (44 размер, 58 кг), даже после родов. 8 лет назад, когда мне было 38, я стала сильно полнеть. Обнаружила я это, когда достала летние вещи и ни в одну из них не смогла вставить свои телеса. Дальше – больше. Разнесло до 52 размера (больше 80 килограмм). Одновременно начались женские проблемы (то каждые 2 недели, то 2-3 месяца не дождешься). Перепробовала множество диет, даже испробовала 40-дневную голодовку (40 дней пила только воду, никакой еды). 1,5 года ходила на фитнесс (аэробика, стэп, силовая гимнастика, тай-бо). Пила аптечные препараты для похудения. Перепробовала все БАДы, которые существуют у нас в городе (от Гербалайфа до Тяньши). Стабильного результата так и не добилась. Как только прекращала – сброшенный вес и объем увеличивались еще больше. В конце концов махнула на себя рукой, решила, что у меня ранний климакс.

В прошлом году услышала об этой продукции и решила попробовать. Через час после первого приема начал сыпаться песок из почек. За неделю талия уменьшилась на 2 см. Через 3 месяца я отобрала у своей 21-летней дочки брюки, которые она носила в восьмом классе. До сих пор (прошло уже больше года) с удовольствием их ношу. Вес стабильно 57-59 кг в зависимости от сезона. Моя «диета» - на ночь (в 10-11 вечера) тазик макарон по-флотски (или картошечки) с хлебом, кетчупом и майонезом. Заполировать все это парой кружек чая с конфетами, печеньем, пирожными. И через 10-15 минут завалиться спать."

Асия, г. Петропавловск

Псориаз на протяжении 13 лет. В язвах были не только руки, но и голова (под волосами), шея, грудь, живот, спина, ноги... Традиционное лечение не помогало. Принимала всю программу очистка-регуляция-восстановление в течение 8 месяцев. Но особый упор делала на жидкий кальций. В результате болезнь полностью отступила.

Куляш, г. Алматы

"Хочу рассказать о своем сыне. Ему 22 года, Со школьных лет мучился язвой желудка. Но не признавал никаких нетрадиционных способов лечения. Все время говорил: "Мама, не надо меня кормить твоими пилюльками." В прошлом году я поехала к родственникам в Талды-Курган. И вдруг звонок от друга сына - сын с язвенным кровотечением в больнице, готовят к операции. Я всё бросаю, мчусь в Алмату в больницу к сыну. Всеми правдами и неправдами отказываюсь от операции и забираю его домой. У сына головокружение, жуткие режущие боли, рвота, не может даже воды попить... НО! У меня есть косметика CGF, которую я получила в подарок, косметика, которая , как мне рассказывали, моментально заживляет язвы. Беру 1 таблетку, развожу водой и даю сыну выпить. Вроде бы нормально, усвоилось. А сама думаю - а чего это я только 1 таблетку ему дала? Беру треть чашки воды, развожу в ней 5 таблеток и опять даю попить. Нормально. Через некоторое время взяла целый блистер - 10 таблеток... А сама сыну ничего не говорила, он думал, что просто воду пьёт. Боли постепенно утихли, а утром он уже кушать попросил. Вот тогда-то я ему и сказала - чем же мы его от операции спасли. Тут уже он согласился и эликсиры и всю продукцию пить - восстанавливаться после кровотечения. Теперь всем своим друзьям рассказывает - какое чудо наша продукция."

Алиям, 16 лет, Алматинская область

С 12 лет - угревая сыпь по всему лицу. Не помогали никакие мази, ни косметические очищающие средства. Пропила программу серии Очистка в течение месяца. После этого сыпь полностью исчезла, лицо очистилось.

Евгения, 24 года, г. Алматы

"В ноябре 2011 г. я выходила замуж, беременность 2,5 месяца. И буквально за неделю до свадьбы сильно простыла. Пошла в поликлинику брать больничный и упала в обморок. Врачи вызвали мне скорую. Меня отвезли в челюстно-лицевую больницу с диагнозом - острый гайморит. Температура была за 40, жутко болела голова и глаза, ничего не видела. Когда сделали снимок, оказалось, что гной пошёл в лобную пазуху под черепную коробку. И врач сказал: "Завтра тебе делаем операцию, потом еще 2-3 неделе будешь в больнице на промываниях, процедурах и антибиотиках. Потом еще дома 2-3 месяца долечиваться будешь. О свадьбе и ребенке можешь пока забыть". Я была в шоке, первая беременность... Хорошо, что моя сестренка с мамой только что узнали о продукции Fohow. Они привезли мне в больницу женский тампон "Жемчужину" и ежедневные гигиенические женские прокладки. Тампон я перед сном поставила в ноздри, подержав немного в горячей воде. Через час начал вытекать скопившийся гной, слизь. Лился почти всю ночь, но утром температуры уже не было, перестала голова болеть и глаза открылись. Утром я вырезала из прокладок лечебные чипы и скрутив поставила в ноздри. Как мне сказали сестренка с мамой, жемчужина работает как пылесос, и сама вытягивает всю грязь, гной наружу, а прокладки хорошо прогревают, лечат воспаление и убивают все инфекции. Когда я сказала врачу, что гайморит, оказывается, очень хорошо лечится женскими тампонами и женскими прокладками, он посмеялся и отпустил меня домой готовиться к свадьбе. В прошлом году 9 мая я родила Мишу! Но как оказалось (когда у него в роддоме взяли анализ крови на группу и резус), у нас с ним всю беременность был резус-конфликт. А я этого даже не заметила."

Гульмира, г. Узунагаш

Не могла забеременеть. Был поставлен диагноз - множественные полипы матки и миома. Врачи предложили операцию, а затем медикаментозное лечение. Но гарантию, что беременность наступит, никто не давал. Пропила весь курс продукции очистка-регуляция-восстановление, но особое внимание уделяла женской продукции - тампонам "Жемчужина принцессы" . В результате и полипы, и миома вышли сами, безболезненно, без операции. И в конце февраля родилась замечательная девочка Ясмина.

Анна, 21 год, г. Алматы

Еще в школьные годы сильно застудилась, к 19 годам врачи поставили диагноз - хронический аднексит и полная непроходимость труб, фактически бесплодие. Говорили, что шанс стать мамой, может быть и есть, но для этого нужно сделать неоднократное продувание труб (а это операция, и очень болезненная) и долго потом еще лечиться. И если не поможет - то только ЭКО. Любимый парень Артем целый год звал замуж, а Аня упиралась всеми четырьмя конечностями. Говорила - зачем, все равно детей не будет. Вот когда (и может быть) вылечусь - тогда и поженимся. Услышала от подруги про тампоны "Жемчужина" и выпросила одну штучку попробовать. Попробовала и забыла. А через месяц обнаружила, что беременна. Пришлось сдаться Артему. В сентябре сыграли свадьбу, а в марте родилась дочка - Александра.

Кошка Малышка, Алматы

В возрасте 1 месяца заразилась самой страшной разновидностью кошачьей чумки - панлейкопения. Это когда у котенка сперва отрываются ворсинки у кишечника, потом облезает слизистая, в конце распадается весь кишечник, и котенок погибает в течение суток в страшных болях. Смертность в таком возрасте - 100%. Котенок заразился вечером. А заметили, что ей плохо только утром. Сразу не разбираясь, что случилось, стали поить эликсиром Феникс. Поили по 1 миллилитру часто, каждый час. К обеду отнесли в ветклинику, где у котенка взяли анализы и определили этот диагноз. Врачи сразу предложили усыпить, чтобы не мучилась, сказали - не доживет до утра. Мы забрали котенка домой, и добавили еще эликсир Саньцин, стали чередовать с эликсиром Феникс. Котенок стал спокойнее, сильные боли прекратились, но все равно было видно, что еще очень слабенький. Вроде бы и хуже не становиться, но и видимых улучшений нет. Тогда решили попробовать эликсир Три Драгоценности. Вот тогда Малышка и пошла на поправку. Уже через сутки стала пить самостоятельно, а потом стала залезать во взрослую миску и распробовала мясо. Хотя до болезни сама еще есть не умела, только кошку сосала. Через неделю Малышка была абсолютно здорова.

Конь Рубин, Алматинская область

Рубин в течение 5 лет участвовал в бегах. Заездили конягу,а когда силы стали не те - списали. Коня взяли для обучения выездке для девочки 11 лет. Рубин был весь в рубцах от шпор и хлыста, которыми его били во время соревнований, шкура была тусклая, да и сам очень слабый. Хозяйка Галина услышала историю кошки, которая ела высушенную б/у-заварку от чая Лювэй, и тоже решила дать коню попробовать. Только достали использованный пакетик от чая - коня не узнали, сразу интерес в нем проснулся, стал носиться за этим пакетиком по треку как заяц за морковкой. Стали кормить коня использованной заваркой и прикладывать к рубцам на шкуре. Через месяц Рубина было не узнать. И молодой задор появился, и шерсть стала гладкой и блестящей, и старые рубцы подзатянулись. А хозяйка Галина теперь по всем знакомым собирает использованные пакетики чая Лювэй и смеется: "Нам лошадиная доза нужна".

Миома матки и беременность

sonfeek — Tue, 15 Apr 2014 20:51:43 GMT

Миома матки и беременность

Возможные проблемы

Миома матки (фибромиома) – это доброкачественная опухоль из мышечной (соединительной) ткани. Миома – самая распространенная опухоль у женщин детородного возраста: с ней связано каждое пятое обращение к гинекологу, Распространенность этого- заболевания составляет 25 -10%, а по некоторым данным 70—80%. При этом оно постоянно «молодеет». Если раньше диагноз «миома матки» ставился в среднем примерно в 35 -45 дет, то сейчас нередки случаи выявления миом и в 30, и в 25 лет. Поэтому роды у женщин с этим заболеванием отнюдь не редкость.

Наталья Чукарева
Врач акушер-гинеколог, канд. мед. наук г. Москва

Причины

Известно, что возникновение миомы матки в первую очередь может быть связано с длительным воздержанием от первых родов, длительной контрацепцией и прерыванием первой беременности. Другими словами, в группе риска может оказаться практически каждая женщина, откладывающая рождение ребенка на потом.

Миома матки возникает в результате того, что клетки матки внезапно начинают активно делиться. Причины этого явления до конца не выяснены, однако установлено, что оно стимулируется гормонально, и возникновение опухоли связано прежде всего с повышенной секрецией эстрогенов — женских половых гормонов. Другой же женский половой гормон — прогестерон, напротив, вызывает ее обратное развитие.

Несмотря на пристальное и разностороннее изучение миомы в течение многих десятилетий, точные причины заболевания в каждом конкретном случае остаются неизвестными. Однако в целом можно выделить следующие предрасполагающие факторы:

Наследственная предрасположенность. Миома встречается в 2—3 раза чаще у родственниц женщин, страдающих этим заболеванием.
Состояния, приводящие к изменению гормонального фона в организме. Так, миома матки преобладает у нерожавших, у женщин с избыточной массой тела, перенесших аборты и страдающих нарушениями менструального цикла.

Симптомы заболевания

Приблизительно у 50% женщин, имеющих миому матки, заболевание протекает без каких-либо симптомов. Клиническая картина зависит от размера и, в большей степени, от места расположения узлов.

Выделяют следующие проявления (они же — осложнения) заболевания:

Маточные кровотечения (меноррагия) с последующим развитием анемии (снижением количества гемоглобина). Чаще всего это осложнение встречается при наличии субмукозного узла или множества крупных интрамуральных узлов.
Нарушение питания миоматозного узла. Из-за нарушения кровоснабжения узла развиваются процессы его некроза (отмирания), с последующим присоединением инфекции и воспалением. В ряде случаев это может быть опасно для жизни. Проявляется осложнение болями большей или меньшей интенсивности. При этом обычные обезболивающие препараты не помогают. Могут быть тошнота, рвота, обмороки, озноб, повышение температуры.
Сдавление соседних органов. Если размеры миомы велики, опухоль может сдавливать мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку. Возникают боли в различных отделах живота, затруднение или учащение мочеиспускания, запоры, заболевания почек из-за нарушения оттока мочи.
Рождение субмукозного узла. Это тоже весьма опасное состояние. Начинается оно с появления схваткообразных болей внизу живота (чаще — во время месячных), похожих на родовые схватки, после чего происходит достаточно болезненное рождение узла. Процесс может длиться несколько часов.
Бесплодие. При небольших размерах интрамуральная и субсерозная формы миомы не влияют на вероятность наступления беременности. Субмукозные (подслизистые) узлы могут стать причиной бесплодия, так как мешают нормальному прикреплению плодного яйца к стенке матки. Трудности при зачатии, обусловленные миомой, объясняются самыми разными факторами, среди которых сдавливание маточных труб, затрудняющее передвижение сперматозоидов, нарушение овуляции — выхода яйцеклетки из яичника. Саму по себе миому не считают причиной бесплодия, однако, если все установленные причины бесплодия устранены, удаление миомы значительно повышает вероятность зачатия. Правда, это касается миом, размер которых меньше 12-не-дельной беременности. Если же миома большая и деформирует полость матки, сохранить способность к деторождению при ее удалении достаточно сложно, тем более что операция по удалению узлов в этом случае может сопровождаться кровотечением, иногда требующим удаления матки.

Подготовка к беременности

Вы читаете страницу 1 из 5

№01, 2006

Вам понравилась статья? Полезной ли она оказалась для Вас? Мы будем признательны, если вы оцените свои впечатления от прочитанного.

Миома при беременности

sonfeek — Mon, 07 Apr 2014 10:59:48 GMT

Диагностика

Обследование беременных с миомой матки проводится в следующие сроки:

1 триместр – 6–10я неделя беременности;
2 триместр – 14–16 и 22–24 недели беременности;
3 триместр – 32–34 и 38–39 недели беременности, т.е. в критические сроки беременности.

Проводится оценка состояния плода (в том числе исключается внутриутробная задержка роста плода) и матки (исключают нарушение питания в миоматозных узлах), оценивается маточно-плодово-плацентарный кровоток. В 38–39 недель необходимо уточнить локализацию узлов миомы и плаценты, положение плода, решить вопрос о способе и методе родоразрешения.

Миому матки можно обнаружить при прощупывании матки через переднюю брюшную стенку при проведении влагалищного исследования в первые недели беременности.

Для уточнения диагноза широко применяется ультразвуковое исследование органов малого таза. Кроме того, УЗИ позволяет выявить миому матки на ранних стадиях развития, когда узелки миомы небольшого размера, осуществлять контроль за эффективностью лечения в динамике. При беременности УЗ-исследование помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, расположение их относительно плаценты, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести измерение анатомических структур плода для исключения внутриутробной задержки роста плода, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты, а также состояние плодово-маточного кровотока.

С 32 недель до конца беременности целесообразно проведение кардиотокографии (исследования сердечной деятельности плода) для функциональной оценки состояния плода. При беременности с миомой матки КТГ проводится чаще, чем обычно (1 раз в 5–7 дней).

Лечение

Во время беременности проводится только профилактика или лечение возможных осложнений, возникших на фоне миомы. Цели лечения беременных женщин с миомой матки:

снижение тонуса матки для предотвращения самопроизвольного выкидыша;
продление беременности до доношенного срока;
лечение угрозы преждевременных родов;
рождение здорового ребенка.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние плодово-плацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, необходимо провести терапию, направленную на его улучшение, а также профилактику гипоксии плода.

Лечение самой миомы во время беременности проводится при нарушении питания в узле миомы, когда возникает острая боль в животе, повышение лейкоцитов в крови, сильное маточное кровотечение, ухудшение состояния беременной. При отсутствии эффекта от консервативного (неоперативного) лечения показано хирургическое лечение, чаще в объеме консервативной миомэктомии – удаление только миоматозного узла с сохранением матки. Иногда достаточно небольшого хирургического вмешательства, и беременность удается сохранить.

Профилактика осложнений включает проведение ранней профилактики плацентарной недостаточности с 16 недель беременности, проведение на протяжении всей беременности следующих диагностических мероприятий:

контроль за ростом миомы;
контроль за состоянием плаценты (ее расположением, структурой, размером);
контроль за ростом и развитием плода и его соответствием сроку беременности.

Агни-йога о здоровье

sonfeek — Tue, 01 Apr 2014 14:01:56 GMT

Агни-йога о здоровье

На Земле заботимся о теле, потому надо проникать в происхождение болезней. Врач мог бы сказать больному: припадок корыстолюбия у вас, или анемия самомнительности, или камни предательства, или чесотка сплетен, или удар ненависти. На кладбищах так любим превозносить достоинства лежащего – не мешало бы назвать истинную причину болезни, зрелище стало бы поучительным. Друзья, повторяю, держите мысли чистыми, это лучшая дезинфекция и самое знаменитое тонизирующее средство.

Люди развитого сознания часто болеют. Головная боль, заболевание глаз, зубов и конечностей относятся к психическим областям… рак, чахотка, болезни печени и селезенки, а также расширение сердца – все это зависит от неуравновешенности психических центров. Только применение психической энергии может защитить лучших людей. Иначе они, как губки, впитывают все эманации человечества.

Называют невритом болезнь, которая имеет отношение к Огню. Также многое, относимое к ревматизму и нервному расстройству, должно быть отнесено к Огню. Можно легко устранить это укреплением психической энергии. Когда отложения преграждают нервные каналы, можно ожидать болезненных процессов. Как камни внутренних органов, кристаллы психической энергии могут вредить, если эта энергия не использована.

У всех есть запас психической энергии, но неиспользованная она обращается в безобразное отложение, именуемое склерозом, тогда как можно дать ей самое мудрое применение.

Дух может устранить недостатки физического тела.

Рак является бичом человечества и неминуемо должен возрастать. Главные меры против рака – меры профилактики. Кто не употребляет мясо, вино, табак и наркотики, кто держит в чистоте психическую энергию, кто иногда садится на молочную диету, кто очищает желудок и принимает воду Л., тот может не думать о раке. При начале болезни применяема операция, но она будет бессмысленна, если человек после выздоровления вернется к прежней жизни. Принято думать, что рак наследственен. Конечно, отравленный организм порождает такой же.

Пора обратить внимание на количество болезней от мыслей. Не худо бы при каждой болезни произвести внушение против дурных мыслей.

Советую держать в комнате цвета: белый, лиловый, синий. Можно держать и живые цветы. Подобранные по цвету растения более целебны. Советую держать больше фризий.

Ничто не собирает эссенцию праны так, как растения. Даже пранаямя может быть заменена общением с растениями.

Как ценны живые растения, не потерявшие жизнеспособности, так же могут быть полезны и препараты сушенные на солнце…

Когда не время цветам, полезно иметь маленькие хвойные деревья. Как машина электрическая, они накапливают жизнеспособность, регулируют дыхание.

Лучше жить около Небесного Цветка. Земные же цветы – единственная живая связь земли с небом. В цветочной пыльце осаждаются кристаллы праны. Не шутя можно сказать, что в цветах оседает небо на землю.

Насколько полезны поля, покрытые дикими растениями! Комбинации растений, соседствующие в природе, нужно изучать, как инструменты оркестра…

Нужно отличать три группы лекарств: жизнедатели, охранители и восстановители.

Сознательное принятие витаминов увеличивает их полезность во много раз. А витамины, принятые во время гнева могут усилить империл… Понятно, почему принятие пищи у древних считалось священным.

Лечение ароматами цветов, смол и зерен восходит к глубокой древности. Так, роза не только дает подобие мускуса, но и предотвращает империл. Сад роз считался у древних местом вдохновения. Фризии полезны симпатической нервной системе, которая так вибрирует у Йога.

Металлы предпочитаются не по ценности, а по сопротивлению. Не надо носить медные вещи. Древние знали, насколько бронза полезнее.

Йог должен содержать дыхательные органы в чистоте, для чего ему указаны горячее молоко, валериана и мята. Йог должен содержать в чистоте желудок и кишечные каналы, для чего одобрены лакрица и александрийский лист. Йог должен содержать в чистоте легкие, для чего ему дано алоэ и умелое обращение со смолою. Йог должен содержать в чистоте всепроникающую сому, для чего он должен употреблять мускус. Под чистотою разумеется и здоровая крепость желез.

Полезно иметь на столе яблоки. Сущность этих плодов полезна для дыхания.

Говорят, что труд может быть утомителен и даже вреден для здоровья. Так говорят ленивые и неподвижные люди. Труд, правильно распределенный, по природе своей не может утомлять. Нужно только понять, как правильно сменить группу рабочих нервов, и никакая усталость будет недоступна.

Отдых может быть достигнут не сном, а переменой труда.